儿童肱骨髁上骨折治疗的最新研究进展(1)
摘要：肱骨髁上骨折是一种儿童常见骨折，约占四肢骨折中的5%，占肘部骨折中的60%左右，而且以伸直型骨折为主[1]。肱骨髁上骨折的常见并发症就是肘内翻，尺偏型骨折儿童肘内翻的概率达到50%[2]。最近几年，国内外在治疗儿童肱骨髁上骨折研究领域取得了巨大进展，本文就肱骨髁上骨折的治疗进展情况进行详细论述。
关键词：儿童；肱骨；髁上骨折；治疗方法；研究进展
对于儿童肱骨髁上骨折来说，在强调应用最佳疗法让骨折断端能解剖复位的同时，还要关注固定位置、固定方法。现在研究热点集中在整复外固定、闭合复位经皮穿刺针固定、切开复位内固定等[3]。在骨折治疗的同时还要预防和避免损伤神经、血管、缺血挛缩、肘内翻等不良情况的发生。
1. 儿童肱骨髁上骨折治疗的最新研究
肱骨髁上骨折可划分为伸直型与屈曲型，而伸直型又可分为桡偏型与尺偏型，90%儿童肱骨髁上骨折为伸直型。若得不到恰当治疗会引起肘内翻、神经血管受损、Wolkmann 缺血挛缩等严重并发症。近些年来，国内外在儿童肱骨髁上骨折治疗方面取得了长足的研究进展[4]。
, 百拇医药
1.1 闭合复位外固定疗法 儿童肱骨髁上骨折早期进行手法复位外固定是该类骨折的最基本疗法，几乎适用于所有骨折儿童。复位要求需获得断端完善对线、彻底纠正骨折断端旋转畸形及前后或侧向倾斜，尤其是尺偏移位骨折，多数主张矫枉过正，将桡侧嵌插，稍分离尺侧，有助于预防肘内翻[5]。① 夹板固定方案：这是传统中医治疗方案，通过临床实践验证夹板固定是一种有效的治疗方式。国内有研究者在84例伸直型闭合骨折治疗实验中应用小夹板固定患肢在屈肘900位置，并加垫使得骨折远端呈桡侧倾斜和桡偏位、及时调整夹板松紧度，结果发现82例患者治疗良好，仅2例出现肘内翻[6]。还有人研究选择超肘关节固定屈肘在1100左右、前臂旋前或中立位，也获得了满意的临床疗效[7]。② 石膏固定：该方案能有效控制前臂旋转及屈肘角度。在前臂旋前位时，外侧桡骨压迫肱骨，内侧尺骨拉动肱骨，这种力学结构得到大家的一致认可[8]。后来，有研究者研究生物力学发现骨折远端尺侧移位、而外侧骨膜断裂和内侧骨膜完整的情况下，应该选择屈肘900前位固定。而骨折远端内侧骨膜与外侧骨膜都断裂、粉碎性骨折等类患者应该屈肘900后位固定[9]。伸直型肱骨髁上骨折患者以前壁伸直外展位固定方案时肘内翻概率明显低于传统屈肘位固定方案。③ 其他固定方案：临床常用的还有夹层纸板固定、“8”字绷带固定等，国内外研究者目前对于整复后固定位置的具体意见不完全统一，主要在肘关节屈曲位时前臂固定于旋前位、后位、中立位等问题上[10]。Salter理论中主张骨折远端朝内侧移位、外侧骨膜破裂、内侧骨膜完整时，屈曲旋前位固定能预防肘内翻，屈曲旋后位能预防肘外翻。研究发现多数患者受伤体位是前臂处在旋前位，受伤后，旋前应力会使得远端骨折块旋前，在重力引垂及内侧未断骨膜牵引下，选择前壁旋前位进行固定会促进尺偏、旋前移位，所以应该旋后位进行固定[12]。杨建平等研究发现骨折整复后前壁中立位固定较佳。也有人研究报道微力传感器测定旋前位、旋后位、中立位力学，结果表明旋前位固定时的压力值要优于旋后位、中立位，而且旋前位固定中前臂伸肌群张力都在关节外侧，可以避免出现骨折远端再向尺侧移位。
, 百拇医药
1.2 牵引治疗 常用的牵引治疗可以消除骨膜、肌张力影响。有人研究中使用尺骨鹰嘴牵引Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折获得了满意的效果[13]。谭国昭研究三维牵引纠正30例骨折残余移位，未出现肘内翻情况。当然，由于儿童患者难以配合长时间卧床牵引治疗，所以儿童患者应用不多[14]。
1.3 闭合复位后经皮穿针固定 ① 内侧交叉进针：研究报道1.5mm直径的克氏针经肱骨外髁上最高点进针，冠状面上和肱骨干纵轴为400、矢状面上向后100，经骨折线穿刺对侧骨皮质，在肘关节伸至屈肘500位置，拇指角摸道上髁滑至下方遮挡尺神经沟保护，再经内上髁顶点进针到近端外侧的骨皮质。在骨折线近端约1cm处交叉[15]。② 外侧平行进针：两枚克氏针由外上髁穿刺至骨折近端皮质，优于桡神经走行于前后位肌间隔解剖位置，要避免损伤桡神经，因此固定针要位于侧髁上脊后方。在透视下进针至内侧皮质。可不穿透，注意保护尺神经。③ 两外侧辐射进针：两枚克氏针经外上髁部辐射进针，通过骨折线到对侧皮质，穿透。正位片显示两枚克氏针在骨折线外最大分离、一枚克氏针穿鹰嘴窝即可。④ 两外侧交叉进针：复位后1枚克氏针经外上踝拧入，并越过骨折线向上至内侧髁出皮质。另1枚经外侧骨皮质骨折近端，并越过骨折线向下至内髁，不穿透皮质。注意第2枚克氏针进针是经过外侧干骺端而不是骨干[16]。⑤ 3枚针交叉进针：第1枚经远骨折端向下斜向骨折端内上方的皮质，第2枚平行于第1枚、在其外上方1cm位置拧入，经拇指触摸至内髁固定，保护尺神经，第3枚经远骨折端内下方、斜向外上方、与侧克氏针交叉和固定。临床研究不同种固定方案中的生物力学的稳定性发现，双侧交叉固定方案的抗侧弯、抗压、抗移位及抗旋转等优于外侧交叉固定和外侧平行固定方案，能最大限度避免复位后骨折远端倾斜或旋转移位导致肘内翻。同时，交叉克氏针联合“8”字钢丝固定方案在轻度及钢度等方面具有明显优势[17]。
, http://www.100md.com
1.4 手术疗法 手术并非肱骨髁上骨折的首选疗法，手术切开复位内固定方案虽然能满意复位，但难以预防肘内翻。肘内翻预防的关键在于是否维持复位稳定和原始移位。目前常用的有肘内侧切口、肘后侧切口以及肘外侧切口3种入路，其中肘内侧切口手术中切开位于肘关节内侧，可保护尺神经，经内侧肌肉、间隙分离至骨折部位，但不能直视桡侧，只能凭借手感来复位骨折固定。肘外侧切口手术中切口在肘关节外侧，经肱三头肌及肱桡肌间隙入手清理骨折端，在复位后用手指固定骨折端后再固定。而肘后侧切口手术中切口为肘后正中线，多为直线或S线切口，在分离尺神经后，V形切开肱三头肌腱，轻度剥离骨膜、复位、固定。现在国内外学者对于手术入路存在一些争议，多数学者认同外侧入路。也有研究报道比较肘后侧入路与肘外侧入路手术的优劣，结果表明肘外侧入路效果优于肘后侧入路。虽然手术切开复位能良好复位，但存在肘内翻的并发症，还可能影响肘关节的活动功能，造成肘关节恢复缓慢。有研究报道392例儿童肱骨髁上骨折分别进行非手术治疗和手术治疗比较，结果发现手术治疗儿童中肘内翻的发生率达到31%，肘关节恢复时间约为62天，且恢复优良率为62.50%。而非手术治疗的儿童肘关节恢复时间约为35天，且恢复优良率达到92.98%[18]。Sterry Canale研究认为肱骨髁上骨折经闭合复位不满意后才可选择切开复位内固定方案。, 百拇医药(黄民赞)
关键词：儿童；肱骨；髁上骨折；治疗方法；研究进展
对于儿童肱骨髁上骨折来说，在强调应用最佳疗法让骨折断端能解剖复位的同时，还要关注固定位置、固定方法。现在研究热点集中在整复外固定、闭合复位经皮穿刺针固定、切开复位内固定等[3]。在骨折治疗的同时还要预防和避免损伤神经、血管、缺血挛缩、肘内翻等不良情况的发生。
1. 儿童肱骨髁上骨折治疗的最新研究
肱骨髁上骨折可划分为伸直型与屈曲型，而伸直型又可分为桡偏型与尺偏型，90%儿童肱骨髁上骨折为伸直型。若得不到恰当治疗会引起肘内翻、神经血管受损、Wolkmann 缺血挛缩等严重并发症。近些年来，国内外在儿童肱骨髁上骨折治疗方面取得了长足的研究进展[4]。
, 百拇医药
1.1 闭合复位外固定疗法 儿童肱骨髁上骨折早期进行手法复位外固定是该类骨折的最基本疗法，几乎适用于所有骨折儿童。复位要求需获得断端完善对线、彻底纠正骨折断端旋转畸形及前后或侧向倾斜，尤其是尺偏移位骨折，多数主张矫枉过正，将桡侧嵌插，稍分离尺侧，有助于预防肘内翻[5]。① 夹板固定方案：这是传统中医治疗方案，通过临床实践验证夹板固定是一种有效的治疗方式。国内有研究者在84例伸直型闭合骨折治疗实验中应用小夹板固定患肢在屈肘900位置，并加垫使得骨折远端呈桡侧倾斜和桡偏位、及时调整夹板松紧度，结果发现82例患者治疗良好，仅2例出现肘内翻[6]。还有人研究选择超肘关节固定屈肘在1100左右、前臂旋前或中立位，也获得了满意的临床疗效[7]。② 石膏固定：该方案能有效控制前臂旋转及屈肘角度。在前臂旋前位时，外侧桡骨压迫肱骨，内侧尺骨拉动肱骨，这种力学结构得到大家的一致认可[8]。后来，有研究者研究生物力学发现骨折远端尺侧移位、而外侧骨膜断裂和内侧骨膜完整的情况下，应该选择屈肘900前位固定。而骨折远端内侧骨膜与外侧骨膜都断裂、粉碎性骨折等类患者应该屈肘900后位固定[9]。伸直型肱骨髁上骨折患者以前壁伸直外展位固定方案时肘内翻概率明显低于传统屈肘位固定方案。③ 其他固定方案：临床常用的还有夹层纸板固定、“8”字绷带固定等，国内外研究者目前对于整复后固定位置的具体意见不完全统一，主要在肘关节屈曲位时前臂固定于旋前位、后位、中立位等问题上[10]。Salter理论中主张骨折远端朝内侧移位、外侧骨膜破裂、内侧骨膜完整时，屈曲旋前位固定能预防肘内翻，屈曲旋后位能预防肘外翻。研究发现多数患者受伤体位是前臂处在旋前位，受伤后，旋前应力会使得远端骨折块旋前，在重力引垂及内侧未断骨膜牵引下，选择前壁旋前位进行固定会促进尺偏、旋前移位，所以应该旋后位进行固定[12]。杨建平等研究发现骨折整复后前壁中立位固定较佳。也有人研究报道微力传感器测定旋前位、旋后位、中立位力学，结果表明旋前位固定时的压力值要优于旋后位、中立位，而且旋前位固定中前臂伸肌群张力都在关节外侧，可以避免出现骨折远端再向尺侧移位。
, 百拇医药
1.2 牵引治疗 常用的牵引治疗可以消除骨膜、肌张力影响。有人研究中使用尺骨鹰嘴牵引Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折获得了满意的效果[13]。谭国昭研究三维牵引纠正30例骨折残余移位，未出现肘内翻情况。当然，由于儿童患者难以配合长时间卧床牵引治疗，所以儿童患者应用不多[14]。
1.3 闭合复位后经皮穿针固定 ① 内侧交叉进针：研究报道1.5mm直径的克氏针经肱骨外髁上最高点进针，冠状面上和肱骨干纵轴为400、矢状面上向后100，经骨折线穿刺对侧骨皮质，在肘关节伸至屈肘500位置，拇指角摸道上髁滑至下方遮挡尺神经沟保护，再经内上髁顶点进针到近端外侧的骨皮质。在骨折线近端约1cm处交叉[15]。② 外侧平行进针：两枚克氏针由外上髁穿刺至骨折近端皮质，优于桡神经走行于前后位肌间隔解剖位置，要避免损伤桡神经，因此固定针要位于侧髁上脊后方。在透视下进针至内侧皮质。可不穿透，注意保护尺神经。③ 两外侧辐射进针：两枚克氏针经外上髁部辐射进针，通过骨折线到对侧皮质，穿透。正位片显示两枚克氏针在骨折线外最大分离、一枚克氏针穿鹰嘴窝即可。④ 两外侧交叉进针：复位后1枚克氏针经外上踝拧入，并越过骨折线向上至内侧髁出皮质。另1枚经外侧骨皮质骨折近端，并越过骨折线向下至内髁，不穿透皮质。注意第2枚克氏针进针是经过外侧干骺端而不是骨干[16]。⑤ 3枚针交叉进针：第1枚经远骨折端向下斜向骨折端内上方的皮质，第2枚平行于第1枚、在其外上方1cm位置拧入，经拇指触摸至内髁固定，保护尺神经，第3枚经远骨折端内下方、斜向外上方、与侧克氏针交叉和固定。临床研究不同种固定方案中的生物力学的稳定性发现，双侧交叉固定方案的抗侧弯、抗压、抗移位及抗旋转等优于外侧交叉固定和外侧平行固定方案，能最大限度避免复位后骨折远端倾斜或旋转移位导致肘内翻。同时，交叉克氏针联合“8”字钢丝固定方案在轻度及钢度等方面具有明显优势[17]。
, http://www.100md.com
1.4 手术疗法 手术并非肱骨髁上骨折的首选疗法，手术切开复位内固定方案虽然能满意复位，但难以预防肘内翻。肘内翻预防的关键在于是否维持复位稳定和原始移位。目前常用的有肘内侧切口、肘后侧切口以及肘外侧切口3种入路，其中肘内侧切口手术中切开位于肘关节内侧，可保护尺神经，经内侧肌肉、间隙分离至骨折部位，但不能直视桡侧，只能凭借手感来复位骨折固定。肘外侧切口手术中切口在肘关节外侧，经肱三头肌及肱桡肌间隙入手清理骨折端，在复位后用手指固定骨折端后再固定。而肘后侧切口手术中切口为肘后正中线，多为直线或S线切口，在分离尺神经后，V形切开肱三头肌腱，轻度剥离骨膜、复位、固定。现在国内外学者对于手术入路存在一些争议，多数学者认同外侧入路。也有研究报道比较肘后侧入路与肘外侧入路手术的优劣，结果表明肘外侧入路效果优于肘后侧入路。虽然手术切开复位能良好复位，但存在肘内翻的并发症，还可能影响肘关节的活动功能，造成肘关节恢复缓慢。有研究报道392例儿童肱骨髁上骨折分别进行非手术治疗和手术治疗比较，结果发现手术治疗儿童中肘内翻的发生率达到31%，肘关节恢复时间约为62天，且恢复优良率为62.50%。而非手术治疗的儿童肘关节恢复时间约为35天，且恢复优良率达到92.98%[18]。Sterry Canale研究认为肱骨髁上骨折经闭合复位不满意后才可选择切开复位内固定方案。, 百拇医药(黄民赞)