护理不良事件根因分析及对策

http://www.100md.com 2015年8月5日 延边医学2015年第22期

     摘要：目的：通过分析我院护理不良事件发生的原因及特点，探讨相应防范措施，保障患者安全。方法：回顾我院2011-2013年上报的72例护理不良事件，对护理不良事件类别、原因及与护理人员的关系进行研究。结果：发生护理不良事件主要是用药错误、烫伤、跌倒、和导管脱出；主要原因是违规操作、沟通不足和评估不到位；低年资护士是护理不良事件的高风险人群。结论：护理不良事件的发生与其工作性质及特点有关，为进一步提高护理质量，确保患者安全，应不断强化护理人员的风险意识，规范操作流程，重点培训低年资护理人员，不断提高护理人员的评估和沟通能力。

    关键词：护理；不良事件：根因分析；对策

    护理不良事件是指住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件的发生是影响病人安全和护理质量的重要因素，为此，对护理不良事件进行原因分析，找出发生原因，有助于制订相应措施以预防类似不良事件的再次发生，减少对患者的伤害。现就我院2011～2013年发生的72例护理不良事件进行回顾性研究，探讨如何减少护理不良事件的发生，有效提高患者安全的管理措施。现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 资料 2011年1月—2013年12月我院上报的的72例护理不良事件，这72例护理不良事件均属于等级医院评审评价标准中护理不良事件要求上报范畴。

    1.2 方法 采用根本原因分析(RAC)法，对72例护理不良事件进行回顾性分析。

    1.3 统计学方法 所有数据双人核对录入Excel表格后进行数据统计学分析。采用频数、百分比方法描述不良事件的类别、原因及与护理人员之间的关系 ......