紫癜性肾炎的中医治疗(1)
摘要：用西医诊断，中医辨证的方法，以中药为主对不同证型的紫癜性肾炎进行辨证施治，取得了显著的疗效，并以典型病例予以说明。
关键词：紫癜；肾炎；辨证；治疗
1、对紫癜性肾炎的认识
1.1现代医学：儿童紫癜性肾炎，过去称儿童过敏性紫癜性肾炎。中华医学会儿科学分会肾脏病学组于2009年12月制定了儿童《紫癜性肾炎的诊治循证指南(试行)》，统一使用紫癜性肾炎的病名〔1〕。
紫癜性肾炎，是过敏性紫癜所导致的肾损害，主要由可溶性免疫复合物在肾脏内沉积所引起，属免疫复合物性肾炎。临床主要表现为血尿、蛋白尿，皮疹紫斑，关节肿痛、水肿等〔2〕。其病因可为细菌，病毒及寄生虫感染引起的变态反应，或为某些药物、食物等过敏引起，或为植物花粉，虫咬，寒冷刺激等引起。多发生在皮肤紫癜1-6个月以内，有的仅是无症状的尿异常，多发生于儿童及青少年。
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西医治疗上选用肾上腺皮质激素，对严重的肾脏损害常用环磷酰胺等药物进行治疗，常有不错的疗效，但西药的副作用普遍比中药大，中药在紫癜性肾炎的治疗上有其优势和特长，临床上采用中西医结合的治疗方法，可显著提高紫癜性肾炎的疗效。
2.2祖国医学：祖国医学虽无紫癜性肾炎病名，但就其临床症状体征，发病机理等方面属于中医学的“血证”紫癜、紫斑、肌衄、尿血“水肿”“尿浊”等范畴。依据主要为“血证论”和“络病学”“水液代谢”理论三方面。
血证理论认为由多种原因导致血不循经，溢于脉外，溢于肌肤则为紫癜、肌衄；溢于肾络则为尿血。如《灵枢？百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血”〔3〕。
络病学认为久病必瘀，病久入络，肾络损伤则见尿血，如《三因极-病证方论、失血叙论》〔4〕“血之周流于人身荣经、府、俞、外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适，万一微爽节宣，必致壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，或注或散，或下而亡返，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证发生。”
, 百拇医药
水肿原因较为复杂，它与血证有密不可分的联系，这与脏腑功能失调有关，肺主气，朝百脉；脾统血，运化水湿，肾藏精，温阳化气，三脏均与水液代谢，血液的运行有密切的关系。张景岳：“凡水肿之为病，乃肺、脾、肾三脏相干为病，盖水为至阴，故期本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾，今肺虚气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”〔5〕。水与血生理上皆属于阴，相互倚行，互宅互生。病理状态下，水病可致血瘀，瘀血可致水肿，水肿日久，水湿停积，则久病入络，气机不利，血流不畅，成为瘀血。二则脏腑阳气受损，血失温运而水液滞留，血瘀与湿热相合则水肿加重。
2、病因病机
大多数医家将其病因分为内，外因两个方面，内因为素体有热或素体气虚，先天禀赋不足；外因多为感受六淫之邪或湿热药毒入侵，病机为血热妄行，脉络失和，血溢脉外；虚证者多为气虚不摄，阳虚血凝，血溢脉外，日久成瘀，致瘀血阻络；脾失健运，分清泌浊失司致湿浊内伏〔6〕。急性期多为外感风热之邪，内蕴热毒有关。如此内外相加，风热相搏，扰动血脉，破血妄行，血热溢于肌肤则发紫癜、肌衄；血热灼伤肾络，肾血流不畅，血不循经而溢于脉外则尿血；反复发作，损伤气阴，气不摄血，阴虚火旺则加重出血；脾肾阳虚，肾气不固，精微外泄发为尿浊；脾不运化水湿，肾失蒸腾气化，阳虚水泛发为水肿，正气不足又易招致外邪入侵，致使病情反复发作。
, 百拇医药
3、辩证论治
笔者认为紫癜性肾炎的中医治疗当依据病情发展的不同阶段而采取不同的辩证论治原则。早期，风邪袭表，邪热内蕴，病在卫分，应以祛风宣透为主，兼以清营凉血，使邪从表解；中期营热炽盛，迫血妄行，应以凉血解毒或凉血化斑为主，佐以清气透表；后期，肾阴亏虚，阴虚火旺，当重在养阴清热，佐以凉血化瘀。若病情日久反复不愈，损及脾气，气不摄血者又当益气摄血为主，佐以养血活血。气虚日久，累及阳虚，水湿停滞者治以温补脾肾，化气行水。少数患者病久水湿潴留。浊邪上犯，脾肾阳衰，治当温阳散寒，通腑涤浊。笔者临证常分以下5型论治。
3.1风邪袭表，邪热内蕴(风热伤络型)。症见突然发病，上肢甚则少腹，臀部出现红色斑点，自觉经常瘙痒，继之斑点转为紫色，兼有腹痛或关节疼痛，尿赤，舌质淡红或略红，苔白或薄黄，脉浮数。治宜散风袪邪，清营凉血。方选大连翘饮合清营汤加减，浮萍草，柴胡，蝉螁，水牛角，金银花，竹叶，鲜茅根，连翘，紫草，丹皮，生地，小蓟。痒甚者加防风，苦参；腹痛重加白芍，甘草，尿血重者加地榆；关节痛者加忍冬藤。
, 百拇医药
3.2里热炽盛，血热妄行(血热伤络型)：症见紫癜反复不愈，以上下肢远端，少腹部及臀部为著，分布较密，比起彼伏，退后骤起，尿涩赤，或暗红，舌红或略暗，脉滑数。治宜清热解毒，凉血化斑，佐以利尿。方选清营汤合犀角地黄汤加减；水牛角、生地、丹皮、赤芍、连翘、丹参、鲜茅根、败酱草、小蓟、车前子、地榆。若皮肤瘙痒加白鲜皮、黄芩、防风；血尿重加蒲黄炭，小蓟，三七粉。
3.3阴虚火旺型：皮肤出现青紫点或斑块，时发时止，常伴鼻衄，齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴、手足心热，或有潮热、盗汗、舌质红、苔少、脉细数。此为虚火内炽，灼伤脉络，血溢肌腠。治宜滋阴降火，宁络止血，代表方茜根散加减，茜草根，黄苓，侧柏叶，生地，阿胶，甘草。潮热甚者加地骨皮，白薇，秦艽等，肾阴虚者用六味地黄丸加茜草根，大蓟，槐花，紫草。
3.4气不摄血型：反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，不同程度浮肿，蛋白尿，血尿，舌质淡，脉细弱，此为中气亏虚，统摄无力，血溢肌腠，肾络受损。治宜补气摄血，滋补肾气。代表方如归脾汤加山芋，菟丝子，续断等。
3.5脾肾阳虚型：临床主要表现为紫斑凝滞长期不退，色紫暗，以下肢为甚，常期蛋白尿不消，并见水肿，尤以下肢为著，按之凹陷不易恢复，脘腹胀满，腹痛，纳减便溏，尿少，腰膝冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色晄白，舌质淡胖，边有瘀紫，脉沉细或沉迟无力。此乃阳虚血凝，脉络瘀阻，气化无力所致。治宜温补脾肾，化气利水，通脉散寒，方用济生肾气丸合真武汤加旱莲草，三七，蒲黄炭，侧柏炭、小蓟等。, http://www.100md.com(李晓亭)
关键词：紫癜；肾炎；辨证；治疗
1、对紫癜性肾炎的认识
1.1现代医学：儿童紫癜性肾炎，过去称儿童过敏性紫癜性肾炎。中华医学会儿科学分会肾脏病学组于2009年12月制定了儿童《紫癜性肾炎的诊治循证指南(试行)》，统一使用紫癜性肾炎的病名〔1〕。
紫癜性肾炎，是过敏性紫癜所导致的肾损害，主要由可溶性免疫复合物在肾脏内沉积所引起，属免疫复合物性肾炎。临床主要表现为血尿、蛋白尿，皮疹紫斑，关节肿痛、水肿等〔2〕。其病因可为细菌，病毒及寄生虫感染引起的变态反应，或为某些药物、食物等过敏引起，或为植物花粉，虫咬，寒冷刺激等引起。多发生在皮肤紫癜1-6个月以内，有的仅是无症状的尿异常，多发生于儿童及青少年。
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西医治疗上选用肾上腺皮质激素，对严重的肾脏损害常用环磷酰胺等药物进行治疗，常有不错的疗效，但西药的副作用普遍比中药大，中药在紫癜性肾炎的治疗上有其优势和特长，临床上采用中西医结合的治疗方法，可显著提高紫癜性肾炎的疗效。
2.2祖国医学：祖国医学虽无紫癜性肾炎病名，但就其临床症状体征，发病机理等方面属于中医学的“血证”紫癜、紫斑、肌衄、尿血“水肿”“尿浊”等范畴。依据主要为“血证论”和“络病学”“水液代谢”理论三方面。
血证理论认为由多种原因导致血不循经，溢于脉外，溢于肌肤则为紫癜、肌衄；溢于肾络则为尿血。如《灵枢？百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血”〔3〕。
络病学认为久病必瘀，病久入络，肾络损伤则见尿血，如《三因极-病证方论、失血叙论》〔4〕“血之周流于人身荣经、府、俞、外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适，万一微爽节宣，必致壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，或注或散，或下而亡返，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证发生。”
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水肿原因较为复杂，它与血证有密不可分的联系，这与脏腑功能失调有关，肺主气，朝百脉；脾统血，运化水湿，肾藏精，温阳化气，三脏均与水液代谢，血液的运行有密切的关系。张景岳：“凡水肿之为病，乃肺、脾、肾三脏相干为病，盖水为至阴，故期本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾，今肺虚气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”〔5〕。水与血生理上皆属于阴，相互倚行，互宅互生。病理状态下，水病可致血瘀，瘀血可致水肿，水肿日久，水湿停积，则久病入络，气机不利，血流不畅，成为瘀血。二则脏腑阳气受损，血失温运而水液滞留，血瘀与湿热相合则水肿加重。
2、病因病机
大多数医家将其病因分为内，外因两个方面，内因为素体有热或素体气虚，先天禀赋不足；外因多为感受六淫之邪或湿热药毒入侵，病机为血热妄行，脉络失和，血溢脉外；虚证者多为气虚不摄，阳虚血凝，血溢脉外，日久成瘀，致瘀血阻络；脾失健运，分清泌浊失司致湿浊内伏〔6〕。急性期多为外感风热之邪，内蕴热毒有关。如此内外相加，风热相搏，扰动血脉，破血妄行，血热溢于肌肤则发紫癜、肌衄；血热灼伤肾络，肾血流不畅，血不循经而溢于脉外则尿血；反复发作，损伤气阴，气不摄血，阴虚火旺则加重出血；脾肾阳虚，肾气不固，精微外泄发为尿浊；脾不运化水湿，肾失蒸腾气化，阳虚水泛发为水肿，正气不足又易招致外邪入侵，致使病情反复发作。
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3、辩证论治
笔者认为紫癜性肾炎的中医治疗当依据病情发展的不同阶段而采取不同的辩证论治原则。早期，风邪袭表，邪热内蕴，病在卫分，应以祛风宣透为主，兼以清营凉血，使邪从表解；中期营热炽盛，迫血妄行，应以凉血解毒或凉血化斑为主，佐以清气透表；后期，肾阴亏虚，阴虚火旺，当重在养阴清热，佐以凉血化瘀。若病情日久反复不愈，损及脾气，气不摄血者又当益气摄血为主，佐以养血活血。气虚日久，累及阳虚，水湿停滞者治以温补脾肾，化气行水。少数患者病久水湿潴留。浊邪上犯，脾肾阳衰，治当温阳散寒，通腑涤浊。笔者临证常分以下5型论治。
3.1风邪袭表，邪热内蕴(风热伤络型)。症见突然发病，上肢甚则少腹，臀部出现红色斑点，自觉经常瘙痒，继之斑点转为紫色，兼有腹痛或关节疼痛，尿赤，舌质淡红或略红，苔白或薄黄，脉浮数。治宜散风袪邪，清营凉血。方选大连翘饮合清营汤加减，浮萍草，柴胡，蝉螁，水牛角，金银花，竹叶，鲜茅根，连翘，紫草，丹皮，生地，小蓟。痒甚者加防风，苦参；腹痛重加白芍，甘草，尿血重者加地榆；关节痛者加忍冬藤。
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3.2里热炽盛，血热妄行(血热伤络型)：症见紫癜反复不愈，以上下肢远端，少腹部及臀部为著，分布较密，比起彼伏，退后骤起，尿涩赤，或暗红，舌红或略暗，脉滑数。治宜清热解毒，凉血化斑，佐以利尿。方选清营汤合犀角地黄汤加减；水牛角、生地、丹皮、赤芍、连翘、丹参、鲜茅根、败酱草、小蓟、车前子、地榆。若皮肤瘙痒加白鲜皮、黄芩、防风；血尿重加蒲黄炭，小蓟，三七粉。
3.3阴虚火旺型：皮肤出现青紫点或斑块，时发时止，常伴鼻衄，齿衄或月经过多，颧红，心烦，口渴、手足心热，或有潮热、盗汗、舌质红、苔少、脉细数。此为虚火内炽，灼伤脉络，血溢肌腠。治宜滋阴降火，宁络止血，代表方茜根散加减，茜草根，黄苓，侧柏叶，生地，阿胶，甘草。潮热甚者加地骨皮，白薇，秦艽等，肾阴虚者用六味地黄丸加茜草根，大蓟，槐花，紫草。
3.4气不摄血型：反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，不同程度浮肿，蛋白尿，血尿，舌质淡，脉细弱，此为中气亏虚，统摄无力，血溢肌腠，肾络受损。治宜补气摄血，滋补肾气。代表方如归脾汤加山芋，菟丝子，续断等。
3.5脾肾阳虚型：临床主要表现为紫斑凝滞长期不退，色紫暗，以下肢为甚，常期蛋白尿不消，并见水肿，尤以下肢为著，按之凹陷不易恢复，脘腹胀满，腹痛，纳减便溏，尿少，腰膝冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色晄白，舌质淡胖，边有瘀紫，脉沉细或沉迟无力。此乃阳虚血凝，脉络瘀阻，气化无力所致。治宜温补脾肾，化气利水，通脉散寒，方用济生肾气丸合真武汤加旱莲草，三七，蒲黄炭，侧柏炭、小蓟等。, http://www.100md.com(李晓亭)