动态心电图发现间歇性心室预激致阵发性室上性心动过速发作1例
关键词：间歇性心室预激；舒张晚期室早；阵发性室上性心动过速
患者男、65岁，系“反复心悸、胸闷、气短3年，再发加重2天”入院。体格检查：血压160/100mmHg，双肺呼吸音粗、未闻及干湿性罗音。心率88次/分，律不齐，无杂音，双下肢轻度浮肿。心电图示：①窦性心律；②完全右束支阻滞(心率：67次/分，PR间期0.14秒，QRS时间0.13秒)。心脏彩超示：左室舒张功能减退。次日行24小时动态心电图检查(图1)示：基础心搏呈完全右束支阻滞图形，QRS起始部间歇出现δ波，其中第1，4，6，8，9个QRS波形态呈完全右束支阻滞图形，系正常房室结-希浦系统下传心室.而第2，3，5，7个QRS波起始部均可见明显的粗顿(δ波)，PR间期0.10秒。同时可见Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联有轻度ST改变。图2可见房性早搏致阵发性室上性心动过速发作，心率约158次/分，且QRS波终末可见明显的逆行P′波，RP′时间120ms，提示诊断：①窦性心律；②完全右束支阻滞；③间歇性心室预激；④阵发性室上性心动过速；⑤房性早搏。
讨论
预激综合征是指心房的激动沿房室旁道下传激动心室某部，其时相比该冲动单纯从正常的房室结-希浦系统下传的预期时相更早[1]。心电图表现为PR间期小于120ms，QRS波起始有δ波，以及继发性ST-T改变。而在运动、自主神经张力变化、旁道隐匿性传导或阻滞、起搏点位置改变等因素[2]的单独或综合影响下，旁道前传不应期就会间歇性延长或阻滞性传导中断，从而导致预激波消失，此时心房的激动只能沿房室结-希浦系统下传，如此便形成了间歇性心室预激。心电图诊断间歇性心室预激有以下几个要点：①常规十二导同步心电图或24小时动态心电图检查可见间歇出现的PR缩短至小于120ms，QRS起始部出现δ波，并有ST-T继发性改变。此时要注意与舒张晚期室性早搏的鉴别，有条件的患者可压迫颈动脉窦使窦性心率减慢，从而室性早搏与P波的关系可发生改变，有助于鉴别[1]。②当δ波消失时，PR间期增长，ST-T改变随之消失，P-QRS-T波群恢复正常。③若能同时记录下阵发性室上性心动过速的发作，更能映证间歇性心室预激的存在。本例患者24小时动态心电图记录到了阵发性室上性心动过速的发作，发作时心率158次/分，QRS终末部可见较明确的逆行P′波，RP′时间120ms>70ms，支持旁道参与折返的室上性心动过速的诊断，更明确了间歇性心室预激的存在。
参考文献：
1黄宛.临床心电图学.第五版.北京：人民卫生出版社 1998；298-326.
2刘仁光.预激性心动过速心电图精读.临床心电学杂志 2007；16：69-73., 百拇医药(桂礼清)
患者男、65岁，系“反复心悸、胸闷、气短3年，再发加重2天”入院。体格检查：血压160/100mmHg，双肺呼吸音粗、未闻及干湿性罗音。心率88次/分，律不齐，无杂音，双下肢轻度浮肿。心电图示：①窦性心律；②完全右束支阻滞(心率：67次/分，PR间期0.14秒，QRS时间0.13秒)。心脏彩超示：左室舒张功能减退。次日行24小时动态心电图检查(图1)示：基础心搏呈完全右束支阻滞图形，QRS起始部间歇出现δ波，其中第1，4，6，8，9个QRS波形态呈完全右束支阻滞图形，系正常房室结-希浦系统下传心室.而第2，3，5，7个QRS波起始部均可见明显的粗顿(δ波)，PR间期0.10秒。同时可见Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联有轻度ST改变。图2可见房性早搏致阵发性室上性心动过速发作，心率约158次/分，且QRS波终末可见明显的逆行P′波，RP′时间120ms，提示诊断：①窦性心律；②完全右束支阻滞；③间歇性心室预激；④阵发性室上性心动过速；⑤房性早搏。
讨论
预激综合征是指心房的激动沿房室旁道下传激动心室某部，其时相比该冲动单纯从正常的房室结-希浦系统下传的预期时相更早[1]。心电图表现为PR间期小于120ms，QRS波起始有δ波，以及继发性ST-T改变。而在运动、自主神经张力变化、旁道隐匿性传导或阻滞、起搏点位置改变等因素[2]的单独或综合影响下，旁道前传不应期就会间歇性延长或阻滞性传导中断，从而导致预激波消失，此时心房的激动只能沿房室结-希浦系统下传，如此便形成了间歇性心室预激。心电图诊断间歇性心室预激有以下几个要点：①常规十二导同步心电图或24小时动态心电图检查可见间歇出现的PR缩短至小于120ms，QRS起始部出现δ波，并有ST-T继发性改变。此时要注意与舒张晚期室性早搏的鉴别，有条件的患者可压迫颈动脉窦使窦性心率减慢，从而室性早搏与P波的关系可发生改变，有助于鉴别[1]。②当δ波消失时，PR间期增长，ST-T改变随之消失，P-QRS-T波群恢复正常。③若能同时记录下阵发性室上性心动过速的发作，更能映证间歇性心室预激的存在。本例患者24小时动态心电图记录到了阵发性室上性心动过速的发作，发作时心率158次/分，QRS终末部可见较明确的逆行P′波，RP′时间120ms>70ms，支持旁道参与折返的室上性心动过速的诊断，更明确了间歇性心室预激的存在。
参考文献：
1黄宛.临床心电图学.第五版.北京：人民卫生出版社 1998；298-326.
2刘仁光.预激性心动过速心电图精读.临床心电学杂志 2007；16：69-73., 百拇医药(桂礼清)