老年人脑动脉瘤破裂46例治疗体会(1)
摘要： 目的 ： 探讨≥70岁脑动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血(SAH)病人的治疗和结局。 方法： 分析过去5年(2008～2013)间≥70岁动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血46例病人的结果。结果： 动脉瘤夹闭治疗24例(52.2%)，血管内治疗22例(47.8%)，术后神经病学症状加重者21例(45.7%)，相关因素为脑缺血15例(32.6%)，脑积水6例(13.0%)。发病后6个月结局满意者28例(60.9%)，不满意者18例(39.1%)。不满意结局相关因素为：年龄>75岁(P=0.005)，发病初期病情严重(P<0.0001)和继发性脑缺血(P<0.0001)。结论： 老年人动脉瘤蛛网膜下腔出血的特点与年轻人不同，合理的治疗对于减少缺血性结局是有益的。
关键词：老年；蛛网膜下腔出血；脑动脉瘤
随着人们健康水平的提高和生存年龄的延长，老年人(≥70岁)蛛网膜下腔出血(SAH)的发病率较过去显著增加，关于老年人SAH神经放射学和神经外科治疗学方便已做了大量研究，但是不论是行动脉瘤夹闭术还是血管内治疗，继发性脑缺血和/或脑积水及由此引发的神经功能下降仍是目前神经外科的重要课题。我院自2008年01月至2013年12月治疗脑动脉瘤破裂46例，报告如下。
资料与方法
1、一般资料 本研究选择2008年01月至2013年12月期间46例年龄≥70岁脑动脉瘤破裂患者，入选标准：⑴患者年龄大于等于70岁；⑵动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血(SAH)；⑶早期行血管内治疗或显微外科动脉瘤夹闭术。排除标准：⑴患者入院时蛛网膜下腔出血分级WFNS=V；⑵创伤性或非动脉瘤性SAH；⑶未行动脉瘤夹闭或血管内内治疗者。全部46例患者中行动脉瘤夹闭者24例(52.2%)，血管内治疗22例(47.8%)，平均年龄动脉瘤夹闭组为：73.1±2.2岁，血管内治疗组为：75.4±4.3岁。
2、治疗前评估 早期临床症状(WFNS分级)，入院时CT扫描所示动脉瘤出血的严重程度，同时存在疾病情况，动脉瘤位置和动脉瘤大小等。
3、治疗结果评估 动脉瘤闭塞质量、 脑积水的有无、神经病学状况有无加重以及在治疗6个月后(Rankin 评分)对治疗结果进行评价。
4、统计学分析 所有数据以均数±标准差(X±S)表示，两组间数据采用x检验，数据采用SPSS 13.0统计软件处理p<0.05未有统计学意义，可信区间取95%。
结果
1、动脉瘤夹闭组和血管内治疗组病人之间，WFNS计分，入院时头颅CT扫描治疗所示脑出血程度，动脉瘤破裂后脑积水的发生早，动脉瘤闭塞后神经病学情况加重的发生率及动脉瘤闭塞6个月后病人的功能结局没有显著的差异。但是，血管内治疗组病人年龄大于手术夹闭组，而手术夹闭组WFNS Ⅲ-Ⅳ且合并脑内血肿的病例多于血管内治疗组，按照动脉瘤的位置，血管内治疗组动脉瘤主要是在ACOA和VBA，而全部MCA上的动脉瘤均是行夹闭术，此外动脉瘤直径>10mm者行手术夹闭治疗。
2、术后病情变化 全部46例中，治疗后病情加重者21例(45.7%)，15例是由于继发性脑缺血(32.6%)，其中伴随手术夹闭动脉瘤和血管内治疗而发生的脑缺血各4例，5例发生迟发型缺血性病变(10.9%)，术中发生急性缺血性中风2例，独立样本，单方差分析显示脑缺血发生于年龄有相关性意义(P=0.05 t—检验)，并且与动脉瘤破裂时同时存在的疾病有显著意义(P=0.01±x2检验)。⑵脑积水：本组病人中24例发生脑积水(52.2%)其中6例(13.0%)出现病情加重的症状，16例行脑室引流，分析显示脑室引流与年龄(P=0.002 t—检验)及与低WFNS评分间有显著意义(P<0.001 X2检验)。
3、病人结局 动脉瘤破裂行夹闭术或血管内治疗后6个月随诊，结果满意者28例(60.9%)不满意者18例(39.1%)。结局不满意的原因：脑动脉瘤闭塞的并发症9例(19.6%)。动脉瘤破裂出血量过大者6例(13.0%)和迟发性缺血性3例(6.5%)，手术并发症中有6例(13.0%)是发生在动脉瘤闭合治疗过程中。
4、按照单变量对数回归分析 与结局不满意相关的因素为，⑴年龄>75岁(P=0.005)⑵ WFNS评分过低(P<0.0001)和继发性脑缺血(P<0.0001)有明显的关联性。
讨论
老年人动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血后不论是行动脉瘤夹闭手术，还是行血管内栓塞治疗，其后发生的神经病学症状加重现象，不仅与动脉瘤闭塞有关而且与SAH有更重要关系。王忠诚[1]报告动脉瘤闭塞过程相关的缺血性并发症约为18%，而动脉瘤破裂出血死亡的患者75%有脑梗塞。临床研究证明，老年人动脉瘤破裂者不论是行动脉瘤夹闭术还是血管内治疗，其血栓栓塞的发生率远高于年轻人；动脉瘤血管内栓塞治疗或夹闭治疗的手术并发症在青年人为5%，而在≥70岁年龄组则达35%[2]。
动脉瘤闭塞后发生的迟发型脑缺血性病变也是神经神经病学症状加重的重要原因，虽然血管造影示血管痉挛的发生率较低，但是迟发型缺血性病变的发生率在老年人仍是很高的[3]。我们分析其原因：⑴有的老年人血管扭曲变形，不论是行手术夹闭动脉瘤还是血管内治疗，其难度较年青人为大，老年人动脉硬化的存在也是闭塞动脉瘤时血栓形成的原因。⑵老年人心输出量下降，脑血流减少，也是脑缺血的重要因素⑶术中动脉瘤破裂或回缩，导管阻塞血流，治疗期间突发的意外情况和术中低血压或SAH等均可能导致生理功能紊乱，引起即时性或继发性脑缺血发生。
老年人动脉瘤破裂SAH后常发生脑积水[4]。关于脑积水发生率高的原因我们总结可能为：(1)蛛网膜下腔积血量大引起蛛网膜下腔间隙增加。(2)持续较大脑室的病人更易于发生脑积水。(3)由于脑脊液分泌减少，脑脊液循环时间延长，脑脊液滞留，这些因素导致软脑膜和蛛网膜纤维化并影响脑脊液吸收。(4)脑的退行性改变也会影响皮层下微循环并进一步改变该部分毛细血管对脑脊液的吸收能力。关于老年人蛛网膜下腔出血后继发性脑积水是否需行分流术，我们以为分流术的指征除包括蛛网膜下腔出血的程度脑室内积水的状况和脑室扩大的程度外，重要的还是根据病人神经病学症状加重的程度和生存质量确定。由于老年SAH出血者原本即存在原萎缩性脑积水，SAH后脑室虽有扩大，但是对脑功能的影响可能并不显著，此类病人并非一定要行分流术，此外对于动脉瘤夹闭或血管内治疗后病情恢复不满意，且生活质量较差者，以及难以承受分流手术者也不宜行脑积水分流术。由于脑积水引起的神经病学症状加重多是在晚期发生，因此我们以为对于需要行分流者而言，分流手术时间在SAH后六个月时施行为宜。 (郑成 李国均)
关键词：老年；蛛网膜下腔出血；脑动脉瘤
随着人们健康水平的提高和生存年龄的延长，老年人(≥70岁)蛛网膜下腔出血(SAH)的发病率较过去显著增加，关于老年人SAH神经放射学和神经外科治疗学方便已做了大量研究，但是不论是行动脉瘤夹闭术还是血管内治疗，继发性脑缺血和/或脑积水及由此引发的神经功能下降仍是目前神经外科的重要课题。我院自2008年01月至2013年12月治疗脑动脉瘤破裂46例，报告如下。
资料与方法
1、一般资料 本研究选择2008年01月至2013年12月期间46例年龄≥70岁脑动脉瘤破裂患者，入选标准：⑴患者年龄大于等于70岁；⑵动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血(SAH)；⑶早期行血管内治疗或显微外科动脉瘤夹闭术。排除标准：⑴患者入院时蛛网膜下腔出血分级WFNS=V；⑵创伤性或非动脉瘤性SAH；⑶未行动脉瘤夹闭或血管内内治疗者。全部46例患者中行动脉瘤夹闭者24例(52.2%)，血管内治疗22例(47.8%)，平均年龄动脉瘤夹闭组为：73.1±2.2岁，血管内治疗组为：75.4±4.3岁。
2、治疗前评估 早期临床症状(WFNS分级)，入院时CT扫描所示动脉瘤出血的严重程度，同时存在疾病情况，动脉瘤位置和动脉瘤大小等。
3、治疗结果评估 动脉瘤闭塞质量、 脑积水的有无、神经病学状况有无加重以及在治疗6个月后(Rankin 评分)对治疗结果进行评价。
4、统计学分析 所有数据以均数±标准差(X±S)表示，两组间数据采用x检验，数据采用SPSS 13.0统计软件处理p<0.05未有统计学意义，可信区间取95%。
结果
1、动脉瘤夹闭组和血管内治疗组病人之间，WFNS计分，入院时头颅CT扫描治疗所示脑出血程度，动脉瘤破裂后脑积水的发生早，动脉瘤闭塞后神经病学情况加重的发生率及动脉瘤闭塞6个月后病人的功能结局没有显著的差异。但是，血管内治疗组病人年龄大于手术夹闭组，而手术夹闭组WFNS Ⅲ-Ⅳ且合并脑内血肿的病例多于血管内治疗组，按照动脉瘤的位置，血管内治疗组动脉瘤主要是在ACOA和VBA，而全部MCA上的动脉瘤均是行夹闭术，此外动脉瘤直径>10mm者行手术夹闭治疗。
2、术后病情变化 全部46例中，治疗后病情加重者21例(45.7%)，15例是由于继发性脑缺血(32.6%)，其中伴随手术夹闭动脉瘤和血管内治疗而发生的脑缺血各4例，5例发生迟发型缺血性病变(10.9%)，术中发生急性缺血性中风2例，独立样本，单方差分析显示脑缺血发生于年龄有相关性意义(P=0.05 t—检验)，并且与动脉瘤破裂时同时存在的疾病有显著意义(P=0.01±x2检验)。⑵脑积水：本组病人中24例发生脑积水(52.2%)其中6例(13.0%)出现病情加重的症状，16例行脑室引流，分析显示脑室引流与年龄(P=0.002 t—检验)及与低WFNS评分间有显著意义(P<0.001 X2检验)。
3、病人结局 动脉瘤破裂行夹闭术或血管内治疗后6个月随诊，结果满意者28例(60.9%)不满意者18例(39.1%)。结局不满意的原因：脑动脉瘤闭塞的并发症9例(19.6%)。动脉瘤破裂出血量过大者6例(13.0%)和迟发性缺血性3例(6.5%)，手术并发症中有6例(13.0%)是发生在动脉瘤闭合治疗过程中。
4、按照单变量对数回归分析 与结局不满意相关的因素为，⑴年龄>75岁(P=0.005)⑵ WFNS评分过低(P<0.0001)和继发性脑缺血(P<0.0001)有明显的关联性。
讨论
老年人动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血后不论是行动脉瘤夹闭手术，还是行血管内栓塞治疗，其后发生的神经病学症状加重现象，不仅与动脉瘤闭塞有关而且与SAH有更重要关系。王忠诚[1]报告动脉瘤闭塞过程相关的缺血性并发症约为18%，而动脉瘤破裂出血死亡的患者75%有脑梗塞。临床研究证明，老年人动脉瘤破裂者不论是行动脉瘤夹闭术还是血管内治疗，其血栓栓塞的发生率远高于年轻人；动脉瘤血管内栓塞治疗或夹闭治疗的手术并发症在青年人为5%，而在≥70岁年龄组则达35%[2]。
动脉瘤闭塞后发生的迟发型脑缺血性病变也是神经神经病学症状加重的重要原因，虽然血管造影示血管痉挛的发生率较低，但是迟发型缺血性病变的发生率在老年人仍是很高的[3]。我们分析其原因：⑴有的老年人血管扭曲变形，不论是行手术夹闭动脉瘤还是血管内治疗，其难度较年青人为大，老年人动脉硬化的存在也是闭塞动脉瘤时血栓形成的原因。⑵老年人心输出量下降，脑血流减少，也是脑缺血的重要因素⑶术中动脉瘤破裂或回缩，导管阻塞血流，治疗期间突发的意外情况和术中低血压或SAH等均可能导致生理功能紊乱，引起即时性或继发性脑缺血发生。
老年人动脉瘤破裂SAH后常发生脑积水[4]。关于脑积水发生率高的原因我们总结可能为：(1)蛛网膜下腔积血量大引起蛛网膜下腔间隙增加。(2)持续较大脑室的病人更易于发生脑积水。(3)由于脑脊液分泌减少，脑脊液循环时间延长，脑脊液滞留，这些因素导致软脑膜和蛛网膜纤维化并影响脑脊液吸收。(4)脑的退行性改变也会影响皮层下微循环并进一步改变该部分毛细血管对脑脊液的吸收能力。关于老年人蛛网膜下腔出血后继发性脑积水是否需行分流术，我们以为分流术的指征除包括蛛网膜下腔出血的程度脑室内积水的状况和脑室扩大的程度外，重要的还是根据病人神经病学症状加重的程度和生存质量确定。由于老年SAH出血者原本即存在原萎缩性脑积水，SAH后脑室虽有扩大，但是对脑功能的影响可能并不显著，此类病人并非一定要行分流术，此外对于动脉瘤夹闭或血管内治疗后病情恢复不满意，且生活质量较差者，以及难以承受分流手术者也不宜行脑积水分流术。由于脑积水引起的神经病学症状加重多是在晚期发生，因此我们以为对于需要行分流者而言，分流手术时间在SAH后六个月时施行为宜。 (郑成 李国均)