外伤性脾破裂诊治分析(附37例报告)
摘要：目的： 探讨外伤性脾破裂正确诊断及治疗。方法： 我院外科2006年1月—2013年12月共收治急性脾破裂患者37例进行回顾性总结。结果：保守治疗3例，手术治疗34例，其中脾修补术3例，脾全切加自体脾移植术26例，单纯脾切除术5例，均治愈出院。结论： 外伤性脾破裂诊断较易，腹腔穿刺、B超、CT等能提高脾破裂诊断率，施行脾全切除术加自体脾组织移植术是基层医院的主要术式。
关键词：脾破裂 创伤 腹部穿刺 临床分析
1临床资料
1.1一般资料 本组外伤性脾破裂患者37例，其中男32例，女5例，年龄10—59岁，平均40.5岁。受伤原因分别为交通事故15例，高处坠落10例，跌打损伤4例，锐器伤8例。伤后至就诊时间最短20min，最长2d。其中34例行手术治疗的患者脾损伤程度按【2009年中华外科学会统一规范】分级，Ⅰ级3例，Ⅱ级5例，Ⅲ级21例，Ⅳ级5例。受伤发生休克4例，合并肋骨骨折3例，颅脑损伤2例。
1.2临床表现？本组均有腹部外伤史，主诉以腹痛为主36例，占97.3%腹肌紧张伴压痛反跳痛腹膜炎刺激征35例，占94.6%，患者早期症状体征可能不明显，易漏诊，应警惕。
1.3辅助检查 本组均行腹腔穿刺，33例阳性，阳性率占89.2%。B超确诊35例，CT检查10例，均明确诊断(患者未全部做CT检查)。
1.4治疗方法 非手术治疗3例，手术治疗34例。其中脾修补术3例，脾全切加自体脾组织片大网膜移植术26例，单纯脾切除术5例。
2结果
本组37例均治愈出院，平均住院16天，均未出现腹腔积液或脾周脓肿等并发症，无死亡病例。
3讨论
脾脏是腹腔内实质性脏器，血运丰富，但组织脆弱，受外力易破，而引起大出血，闭合性腹部外伤中，脾破裂居于首位。单纯性脾破裂的死亡率为10%，多发伤死亡率为25%〔1〕，所以脾破裂患者需迅速诊断及治疗。
3.1病因 脾破裂多为暴力所致，本组均有外伤史，但对于临床上症状不典型，被膜下出血及延迟破裂者，在就诊时应详细追问有无外伤史。致伤因素分为开放性及闭合性两类，开放性脾损伤多为刀刺伤、枪弹伤及爆炸伤等，常合并其它脏器损伤。闭合性损伤多为上腹部或左下胸部的钝挫伤、坠落伤、挤压伤等暴力，也可有其它脏器损伤。另外医源性脾损伤因手术操作不慎引起的特殊性质的脏器损伤。
3.2诊断方法
3.2.1症状与体征 外伤性脾破裂患者往往有左侧胸腹外伤史，入院时腹痛为主要症状，查体腹肌紧张，有压痛反跳痛阳性，脾区有叩击痛。
3.2.2辅助检查 考虑做腹穿检查，亦可多次做，本组阳性率高，为89.2%。B超、CT检查对脾破裂的诊断有很多帮助，尤其在基层医院，腹穿及B超对外伤性脾破裂最重要、最可靠的诊断方法。
3.2.3鉴别诊断 患者有合并伤存在，其腹部症状较轻时，患者往往被掩盖而延迟治疗，应仔细查体，系统动态观察患者情况，避免漏诊。本组有一例合并颅脑损伤患者因早期详细地检查，而及时行手术治疗。
3.3治疗 外伤性脾破裂患者首先是出血，必须在“切脾可止血救命”与“保脾可维持免疫功能”之间，权衡其得失〔2〕。治疗中尽量保留脾脏，但仍遵循首先抢救生命，其次考虑保留脾脏，本组病例的治疗亦遵循此原则。
3.3.1本组非手术治疗适应症(1)局限于左上腹部钝挫伤。(2)轻度腹膜刺激征，且观察无明显加剧情况。(3)B超或CT示血肿包在脾内。(4)实验室指示出血已趋于停止。(5)不需要输血。本组3例非手术治疗患者均为闭合性损伤，经卧床、禁食、补液，并严格动态观察，抗生素治疗及止血剂肌注，平均二周后治愈，未手术治疗。
3.3.2手术治疗 本组37例患者，其中34例行剖腹探查术，开腹后，吸净积血，探查是否有脾破裂及其它脏器损伤，明确损伤后迅速用手捏住脾蒂控制继续出血，仔细游离结扎、切断脾膈、脾肾、脾结肠等韧带后，将脾脏托出切口外，脾窝处以数块棉垫填塞，充分显露脾脏，明确脾脏损伤的部位、范围、深度，确定手术方式。脾破裂缝合修补术适应症为：(1)脾破裂为撕裂伤，裂口小；(2)脾实质损伤，但未伤及血管主干，只是小血管损伤；(3)脾被膜下血肿，实质裂口浅小；(4)生命体征平稳，无腹腔其它脏器严重损伤，腹腔污染轻；(6)年龄60岁以下可。本组有3例患者予单纯性脾缝合修补术，术后愈合出院。对于不能保留全脾、脾粉碎、脾门血块、合并腹内实质性脏器和空腔脏器伤污染轻者，严重的Ⅲ、Ⅳ级脾裂伤，可施行自体脾移植术。脾组织移植术分为网膜内、脾床内、腹膜皱褶内、腹肌内等多种类型。本组均在网膜囊内，方法将切下的脾脏切成5—6块约2.0cm×2.0cm×0.5cm大小，一般为正常脾脏的1/4—1/3，并固定于网膜血管丰富区，再游离折叠成网膜囊，周边缝合数针即可。最后强调的是脾组织移植虽发挥一定的免疫力，但远不及正常脾脏。本组行此手术患者26例，随访后均未出现并发症。
总之，外伤性脾破裂是基层医院在腹部损伤中常见的脏器损伤，快速而明确的诊断及合理的治疗，是成功挽救外伤性脾破裂患者生命的关键。基层外科医师应提高诊治外伤性脾破裂的水平，根据术中的情况灵活运用各种术式，不应千篇一律，要强调个体化治疗，做到早期诊断，快速纠正休克，术中迅速可靠地止血，术后严密监测生命体征、腹腔引流情况，使外伤性脾破裂的救治达到最佳效果，最后全脾切除术加自体脾组织移植术是基层医院治疗外伤性脾破裂的可靠手术方法。
参考文献：
1吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，1986，952-953.
2钱礼，现代普通外科，浙江科学技术出版社，1993，493, 百拇医药(李连祥)
关键词：脾破裂 创伤 腹部穿刺 临床分析
1临床资料
1.1一般资料 本组外伤性脾破裂患者37例，其中男32例，女5例，年龄10—59岁，平均40.5岁。受伤原因分别为交通事故15例，高处坠落10例，跌打损伤4例，锐器伤8例。伤后至就诊时间最短20min，最长2d。其中34例行手术治疗的患者脾损伤程度按【2009年中华外科学会统一规范】分级，Ⅰ级3例，Ⅱ级5例，Ⅲ级21例，Ⅳ级5例。受伤发生休克4例，合并肋骨骨折3例，颅脑损伤2例。
1.2临床表现？本组均有腹部外伤史，主诉以腹痛为主36例，占97.3%腹肌紧张伴压痛反跳痛腹膜炎刺激征35例，占94.6%，患者早期症状体征可能不明显，易漏诊，应警惕。
1.3辅助检查 本组均行腹腔穿刺，33例阳性，阳性率占89.2%。B超确诊35例，CT检查10例，均明确诊断(患者未全部做CT检查)。
1.4治疗方法 非手术治疗3例，手术治疗34例。其中脾修补术3例，脾全切加自体脾组织片大网膜移植术26例，单纯脾切除术5例。
2结果
本组37例均治愈出院，平均住院16天，均未出现腹腔积液或脾周脓肿等并发症，无死亡病例。
3讨论
脾脏是腹腔内实质性脏器，血运丰富，但组织脆弱，受外力易破，而引起大出血，闭合性腹部外伤中，脾破裂居于首位。单纯性脾破裂的死亡率为10%，多发伤死亡率为25%〔1〕，所以脾破裂患者需迅速诊断及治疗。
3.1病因 脾破裂多为暴力所致，本组均有外伤史，但对于临床上症状不典型，被膜下出血及延迟破裂者，在就诊时应详细追问有无外伤史。致伤因素分为开放性及闭合性两类，开放性脾损伤多为刀刺伤、枪弹伤及爆炸伤等，常合并其它脏器损伤。闭合性损伤多为上腹部或左下胸部的钝挫伤、坠落伤、挤压伤等暴力，也可有其它脏器损伤。另外医源性脾损伤因手术操作不慎引起的特殊性质的脏器损伤。
3.2诊断方法
3.2.1症状与体征 外伤性脾破裂患者往往有左侧胸腹外伤史，入院时腹痛为主要症状，查体腹肌紧张，有压痛反跳痛阳性，脾区有叩击痛。
3.2.2辅助检查 考虑做腹穿检查，亦可多次做，本组阳性率高，为89.2%。B超、CT检查对脾破裂的诊断有很多帮助，尤其在基层医院，腹穿及B超对外伤性脾破裂最重要、最可靠的诊断方法。
3.2.3鉴别诊断 患者有合并伤存在，其腹部症状较轻时，患者往往被掩盖而延迟治疗，应仔细查体，系统动态观察患者情况，避免漏诊。本组有一例合并颅脑损伤患者因早期详细地检查，而及时行手术治疗。
3.3治疗 外伤性脾破裂患者首先是出血，必须在“切脾可止血救命”与“保脾可维持免疫功能”之间，权衡其得失〔2〕。治疗中尽量保留脾脏，但仍遵循首先抢救生命，其次考虑保留脾脏，本组病例的治疗亦遵循此原则。
3.3.1本组非手术治疗适应症(1)局限于左上腹部钝挫伤。(2)轻度腹膜刺激征，且观察无明显加剧情况。(3)B超或CT示血肿包在脾内。(4)实验室指示出血已趋于停止。(5)不需要输血。本组3例非手术治疗患者均为闭合性损伤，经卧床、禁食、补液，并严格动态观察，抗生素治疗及止血剂肌注，平均二周后治愈，未手术治疗。
3.3.2手术治疗 本组37例患者，其中34例行剖腹探查术，开腹后，吸净积血，探查是否有脾破裂及其它脏器损伤，明确损伤后迅速用手捏住脾蒂控制继续出血，仔细游离结扎、切断脾膈、脾肾、脾结肠等韧带后，将脾脏托出切口外，脾窝处以数块棉垫填塞，充分显露脾脏，明确脾脏损伤的部位、范围、深度，确定手术方式。脾破裂缝合修补术适应症为：(1)脾破裂为撕裂伤，裂口小；(2)脾实质损伤，但未伤及血管主干，只是小血管损伤；(3)脾被膜下血肿，实质裂口浅小；(4)生命体征平稳，无腹腔其它脏器严重损伤，腹腔污染轻；(6)年龄60岁以下可。本组有3例患者予单纯性脾缝合修补术，术后愈合出院。对于不能保留全脾、脾粉碎、脾门血块、合并腹内实质性脏器和空腔脏器伤污染轻者，严重的Ⅲ、Ⅳ级脾裂伤，可施行自体脾移植术。脾组织移植术分为网膜内、脾床内、腹膜皱褶内、腹肌内等多种类型。本组均在网膜囊内，方法将切下的脾脏切成5—6块约2.0cm×2.0cm×0.5cm大小，一般为正常脾脏的1/4—1/3，并固定于网膜血管丰富区，再游离折叠成网膜囊，周边缝合数针即可。最后强调的是脾组织移植虽发挥一定的免疫力，但远不及正常脾脏。本组行此手术患者26例，随访后均未出现并发症。
总之，外伤性脾破裂是基层医院在腹部损伤中常见的脏器损伤，快速而明确的诊断及合理的治疗，是成功挽救外伤性脾破裂患者生命的关键。基层外科医师应提高诊治外伤性脾破裂的水平，根据术中的情况灵活运用各种术式，不应千篇一律，要强调个体化治疗，做到早期诊断，快速纠正休克，术中迅速可靠地止血，术后严密监测生命体征、腹腔引流情况，使外伤性脾破裂的救治达到最佳效果，最后全脾切除术加自体脾组织移植术是基层医院治疗外伤性脾破裂的可靠手术方法。
参考文献：
1吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，1986，952-953.
2钱礼，现代普通外科，浙江科学技术出版社，1993，493, 百拇医药(李连祥)