中心静脉导管持续引流加胸腔内化疗治疗恶性胸水的疗效及护理(1)
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[摘要]目的：比较中心静脉导管持续引流加胸腔注药化疗与常规胸腔穿刺抽液注药化疗的疗效、副作用和护理措施。方法：48例恶性胸水患者分为两组：①治疗组：25例，采用中心静脉导管持续引流加胸腔内注入IL-2+顺铂；②对照组：23例，采用胸腔穿刺抽液并注入同上药物。观察两组的疗效、副作用和护理效果。结果：治疗组有效率为84%；对照组有效率为43.48%。两组疗效对比有统计学差异，治疗组疗效优于对照组。两组少数患者出现发热、胸痛、恶心和呕吐等副反应，无明显统计学差异。结论：与胸腔穿刺抽液相比，中心静脉导管持续引流加胸腔注药治疗恶性胸腔积液，疗效好，副作用少，护理工作简便。
关键词：恶性胸水 中心静脉导管 引流 化疗 护理
中图分类号：R473.73文献标识码：A文章编号：1729-2190(2007)7-0021-04
恶性胸水是晚期恶性肿瘤的常见并发症之一,尤以肺癌,食道癌多见。癌性胸腔积液以生成量多、顽固、不易抽尽为特征[1]。反复胸腔穿刺及腔内注射药物,易引起多种并发症。彻底排净癌性胸水是治疗癌性胸水的关键之一[2]。在2004年10月～2006年10月期间，我科采用中心静脉导管持续引流加胸腔注药化疗治疗25例患者，采用常规胸腔穿刺抽液注药化疗治疗23例患者，现对这两组患者在疗效、副作用和护理方面进行比较研究。
1 资料与方法
1.1 病例选择
本研究病例共48例，均符合以下条件①经组织学或细胞学检查确诊为恶性胸腔积液，②为初治者，4周内未行任何抗癌治疗，③无肝肾功能损害，④Karnofsky评分均在60分以上。其中治疗组(中心静脉导管引流组)25例，对照组(常规胸腔穿刺抽液组)23例。两组患者性别、年龄、临床诊断、病理分型和胸腔积液量等比较，差异无统计学意义(P值均>0.05)，有可比性。见表1。
1.2 治疗方法
治疗组用中心静脉导管引流，导管长45cm，根据B超和胸片定位选腋后线7～9肋间作进针点，常规术野皮肤消毒铺巾，局麻后在进针点用导管针穿刺进入胸膜腔，见胸水流出后引入导丝，退出导管针，用扩张器扩张胸壁入口，退出扩张器，将导管导入胸膜腔10～15cm，拔出导丝，导管用胶布固定于胸壁外侧，连接引流袋，避免睡眠时压迫导管。用输液器调节引流速度为400～500ml/h。引流至24h胸水少于100ml或胸部X线检查见胸水接近完全消失后向胸腔内注入抗肿瘤药物，嘱患者每15分钟更换体位1次，平卧位和左右侧卧位相互交替，共6～8次，使药物均匀分布到整个胸腔，与胸膜广泛接触。生理盐水封管，24小时后开放引流。
对照组用胸腔穿刺针在腋中线6-7肋间作进针点，沿下位肋骨上缘慢慢刺入胸壁直达胸膜进入胸腔,将50ml注射器接穿刺针的胶管抽取胸水。常规胸穿抽液后，胸腔内注药。嘱病人转动体位。
注射药物二组均为白细胞介素-2(IL-2) 100～200万u、顺铂6O～80mg，用生理盐水100ml稀释后经导管注入胸腔内，一周后复查胸片或B超，必要时可重复使用。
1.3 疗效判定标准[3]
1.3.1完全有效(CR)：胸水消失并持续4周以上；
1.3.2部分有效(PR)：胸水显著减少50%以上并持续4周以上；
1.3.3无效(NR)：胸水残留超过原胸水50%以上。
1.3.4以CR+PR为有效。
1.4 统计处理
采用卡方检验比较两组治疗效果和副作用。
2 结果
2.1 治疗效果
治疗组25例患者共置管25例次，经导管注药38次，中心静脉导管置管引流时间7-30天，平均17.2天。完全有效7例，占28%，部分有效14例，占56%，无效4例，占16%，总有效率为84%(21/25)；对照组23例患者共穿刺34例次，注药34次，完全有效3例，占13.04%，部分有效7例，占30.43%，无效13例，占56.52%，总有效率为43.48%(10/23)。两组疗效对比有统计学差异，治疗组疗效优于对照组。见表2。
注：两组比较χ2=8.63，P<0.05。
2.2 副作用
治疗组25例患者中8例在注药后24小时内出现发热，2例出现胸痛，5例出现恶心、呕吐，8例出现导管阻塞(均为血性胸水病例)。对照组23例患者中6例在注药后24小时内出现发热，1例出现胸痛，6例出现恶心、呕吐，2例胸穿后出现液气胸。两组在发热、胸痛、恶心和呕吐等副作用方面对比未见统计学差异。见表3。
注：两组比较χ2=0.57，P>0.05。
3 讨论
3.1 疗效与副作用
正常人每天约有5000～10000ml液体在胸腔内形成并被吸收。癌性条件下，胸水产生和吸收遭到破坏[4]，渗出增多形成大量胸腔积液。彻底排净癌性胸水是治疗癌性胸水的关键[2]。而胸腔置管引流和胸腔穿刺抽液化疗是治疗恶性胸水的最主要、最有效的手段之一。本研究中治疗组25例患者，完全有效7例，占28%，部分有效14例，占56%，总有效率为84%(21/25)，对照组23例患者，完全有效3例，占13.04%，部分有效7例，占30.43%，总有效率为43.48%(10/23)，治疗组疗效优于对照组。可见与胸腔穿刺抽液化疗相比，中心静脉导管引流胸腔内注药治疗恶性胸腔积液具有良好的疗效。在副作用方面，二组均出现了发热和胸痛、恶心呕吐，经过相应的物理降温、止吐、止痛等对症处理和护理，症状均得到缓解，二组在发热、胸痛、恶心和呕吐等副作用方面比较没有明显的统计学差异。此外，治疗组还出现导管阻塞的现象，对照组则有2例发生了液气胸。
3.2 优点
与传统的胸腔穿刺和胸导管闭式引流比较，采用中心静脉导管行胸腔闭式引流还具有操作简单、创伤性小、安全性高、患者痛苦少、护理工作简便和胸腔感染风险小的特点。
3.2.1 创伤性小，安全性高
传统的胸腔穿刺抽液针尖易损伤肺组织而导致液气胸。而采用中心静脉导管行胸腔闭式引流，导管管径小，插人体内部分硅胶质地柔软，不易损伤肺组织。本研究中治疗组25例患者无一例因中心静脉导管置管而发生液气胸，但在对照组中有2例患者在穿刺后第二天复查胸片时发现液气胸，占8.70%(2/23)，考虑可能为穿刺针刺伤肺组织所致。这说明中心静脉导管行胸腔闭式引流的安全性优于传统胸腔穿刺引流，对于患者创伤小、风险低、痛苦少。
3.2.2 操作简单，给药方便
传统的胸腔穿刺抽液不易一次彻底抽尽积液，常常需多次穿刺抽液，才能达到抽尽积液和多次给药的目的。中心静脉导管置管后可以留置导管较长时间，持续缓慢的引流胸水，并可根据需要多次给药，避免了多次胸腔穿刺所致的气胸和感染等并发症。本研究中治疗组25例患者共置管25次，无一例患者置管2次；而对照组23例患者共穿刺34次，平均每例患者穿刺1.48次，增加了发生气胸和胸腔感染的风险。
3.2.3 导管留置方便，日常活动受限少
留置胸引管时，患者日常活动受到一定程度的限制，如行夹管，患者行动时如果动作幅度较大，易导致夹管血管钳松脱或导管滑脱，这都增加了护理工作的强度和难度。而中心静脉导管留置期间，可行封管，病人活动就可不受到限制，大大方便了护理工作。
3.2.4 局部伤口小，封闭性好, http://www.100md.com(王 怡 张佩雯)