羊膜移植治疗28例眼化学和热烧伤的护理
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中图分类号：R473.77文献标识码：B文章编号：1729-2190(2007)7-0047-02
眼部化学伤和热烧伤是常见的眼部外伤，严重的急性期往往致角、结膜坏死，溶解甚至角膜穿孔，羊膜有促进角膜上皮愈合，减轻局部炎性反应，抑制瘢痕的作用。我院自2002年以来采用羊膜移植治疗28例(31眼)各级眼化学伤和热烧伤，取得满意效果，现将护理体会报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有28例(31眼)病例均系2002年1月～2006年6月在我院眼科住院，患者：其中石灰、水泥等固态碱性化合物烧伤18例(20眼)；氢氧化纳等液态碱性化合物烧伤2例(3眼)；硫酸等酸性物质致伤者6例(6眼)；高温液体(铁水)烧伤2例(2眼)，患者年龄6～64岁，平均(41.2±15.4)岁；受伤时间：最短二十分钟，最长19例。所有患者受伤程度按Roper-Hall分级法[1]分级。II级烧伤21例(24眼)，三级以上烧伤者7例(7眼)。烧伤部位包括角膜、结膜、眼睑。视力检查：术前视力在光感～0.05间10眼，0.05～0.3间16眼，0.3以上者5眼。
1.2 羊膜移植片的制备
取乙肝表面抗原：艾滋病、梅毒螺旋体均阴性的剖宫产孕妇的胎盘(知情同意并签字)，无菌操作下将胎盘组织用生理盐水冲洗干净，在抗生素溶液中浸泡15分钟，将羊膜钝性分离，使其上皮面朝上，平铺于滤纸上备用[2]。
1.3 手术方法
在手术显微镜下清除伤眼创面缺血坏死的结膜及结膜下组织，刮除角膜上的坏死组织，冲洗创面和止血，取图形同大的羊膜覆盖于角结膜创面上，用0～8可吸收缝线将羊膜植片全周边缘与患者球结膜创缘缝合固定，用10～0尼龙线将羊膜固定于浅层巩膜，术毕涂典必舒眼膏后绷带包扎。
2 术前护理
2.1 心理护理
烧伤是眼部最痛苦损伤之一，患者即担心手术失败，又担心容颜受损，甚至失明的危险，病人均有焦虑、恐惧的心理，耐心向病人作健康指导，详细解释手术的目的，麻醉方法，羊膜移植的优点，介绍手术成功的病例及照片资料，从而消除病人的顾虑、恐惧，使病人能主动地配合。通过访视，密切护患关系，使病人对手术及有关事宜有进一步的了解，解除紧张情绪和对手术的恐惧，在心理处于最佳状态下接受手术治疗[3]。
2.2 对眼球周围的粘连
采取隔日用无菌玻璃棒轻轻分离的方法，粘连严重的部位不能强行分离，避免出血或造成新的损伤，对焦痂用含0.25%庆大霉素生理盐水湿纱布湿敷，让其他自行脱落，然后涂红霉素眼膏。
2.3 术前常规抗生素眼水滴眼
若眼睑瘢痕滴眼液时请助手用无菌棉签或拉勾轻轻拉上下眼部，滴药后再轻轻转动眼球，以利药物均匀吸收，术晨进食半流质，全麻的患儿，术前8小时禁食，术前常规洗眼，并用无菌敷料包盖。
3 术后护理
3.1 术后局麻病人
手术当天取平卧位，减少头部活动，以免使移植片脱落，全麻患儿术后去枕平卧致清醒，注意保持呼吸道通畅。
3.2 局部观察
手术后包眼1～3天，每天换药一次，观察术眼敷料有无渗液、渗血或疼痛情况。如果出现持续性眼痛、渗液、渗血、脓性分泌物，提示有感染或羊膜撕脱移位的可能，并及时报告医生，查找原因，每天观察羊膜成活，结膜血管爬行及角结膜创面愈合情况。
3.3 眼部护理
3.3.1术后第一天点眼时，护士应注意点药手法，动作要轻，嘱患者眼睛向上看，左手分开下睑，暴露下穹窿，右手滴眼液一滴，滴完后右手将上睑轻轻拉下，嘱病人闭眼10min。
3.3.2分泌物多时，先用温盐水或抗生素眼水棉棒湿润眼部，将分泌物清除干净，再滴眼药水，保证眼药发挥作用，应注意不要误将羊膜当分泌物擦掉，如果发现羊膜脱落或不见，立即向医生汇报，及时处理。
3.3.3术后48小时内戴软性接触镜[4]，同时嘱患者不要频繁转动眼球，为使羊膜粘附紧，固定羊膜减轻炎症，小儿防用手搓眼致脱落，同时要注意眼部清洁卫生，防止生水进入眼内，只能用拧干的毛巾擦眼周围皮肤。
3.4 基础护理
禁辛辣刺激及过硬食物，以免咀嚼运动影响伤口愈合，进食易消化，粗纤维食物，保持大便通畅。
4 结果
羊膜移植术后第1～2天患者伤眼疼痛和角膜刺激症状即显著缓解，角膜水肿和炎症反应程度明显减轻。随防观察，术后角膜创面上皮化大多在2周内完成，无明显新生血管增生和假性胬肉及睑球粘连等并发症发生，II级以下轻中度患者21例(24眼)视力较术前显著改善，三级以上重度烧伤患者7例(7眼)遗留下不同程度的角膜新生血管和角膜斑翳，无角膜进行性溶解和眼球穿孔等严重并发症，视力均较前有显著改善，见表
5 讨论
羊膜是人体最厚的基膜，且无血管基质，通过促进上皮细胞的迁移和增殖来促使眼表上皮化，羊膜与结膜组织有相同的VI型胶原，与角膜基质含有相同的板层体，整合素及VII型胶原羊膜基质对成纤维细胞表达细胞因子的水平具有调节作用。通过羊膜移植①为损伤的眼表组织提供健康的上皮下基质微环境，促进上皮愈合，减少瘢痕形成。②手术中清除大量坏死组织、炎性组织及抗原、抗体复合物，有效中止化学物质对角膜进行损伤，避免角膜穿孔等发发症。③缩短疗程，减少患者的痛苦及经济负担。④术后能较好恢复角膜的形态，手术可重复进行，有效控制炎症，恢复眼球形态及保存有用视力，术后联合应用激素滴眼液滴眼，抑制角膜上皮细胞和基底细胞及各类炎性细胞(HIA-DA)抗原的表达，有效降低局部的自身免疫反应强度，术中彻底止血，防止羊膜下积血，导致植片延迟愈合。术后绷带包扎，使羊膜和角膜缘上皮植片更好地贴附于眼表，有利于创面的修复。
参考文献
[1] Roper-Hall T,Eagling E .Eye injuries London[J].Gower,1986:2～25.
[2] 李凤鸣主编.中华眼科学[M],中册.北京:人民卫生出版社,2002:1367～1368.
[3] 候美凤.整体护理在手术室的应用及探讨[J].护士进修杂志,1999,14(11):25～26.
[4] AZUARA-BLANCO A,PILLAI C T ,DUA H S.Amniotic membrance transplantation for ocular surface reconstruction[J].Br J Ophthalmol,1999,399～402., http://www.100md.com(易相娥)