持续性肾脏替代治疗顽固性心力衰竭的临床观察与护理
[摘要] 目的研究持续性肾脏替代疗法(CRRT)治疗顽固性心衰的疗效和护理体会。方法观察20例顽固性心衰患者治疗前后症状、体征；对治疗前后患者血氧饱和度、射血分数进行统计学分析结果治疗后20例患者中14例为显效，4例为有效，2例为无效，总有效率达90%。血透后患者平均SPO2明显高于血透前(91±6.9 VS 80±11.6)(P <0.01)；血透后患者平均左室射血分数明显高于血透前(39±13 VS 54±10)(P <0.01)。结论CRRT是治疗顽固性心衰的有效措施之一，有效的护理措施对CRRT的顺利进行、顽固性心衰的抢救成功至关重要。
[关键词]心力衰竭 持续性肾脏替代治疗 护理
中图分类号：R541.6文献标识码：B文章编号：1729-2190(2008)8-0013-02
顽固性心衰是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段。心衰的治疗目标不仅是改善症状，重要的是降低心衰的死亡率。国外已有的研究表明，充血性心衰应用各种药物治疗，心衰未见好转时加用血液透析疗法可降低病死率[1-3]。
, 百拇医药
1临床资料
1.1研究对象
20例顽固性心衰患者来自2004年2月~2008年4月我院心内科住院登记患者。男性14例，女性6例，平均年龄58.0±11.8岁。均因反复心衰发作，药物治疗效果不佳而行持续性肾脏替代治疗(CRRT)。全部经常规检查、冠状动脉造影、超声心动图等确诊为风湿性心脏病8例，扩张型心肌病5例，冠心病5例，高血压性心脏病2例。入选病例均符合顽固性心衰的诊断标准，心功能分级(纽约心脏病协会分级)Ⅲ-Ⅳ级，经洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张剂治疗及去除诱因和合并症后，心衰的临床症状未改善或恶化者。
1.2治疗方法
采用德国费森尤斯公司的ADM108TM/ABMTM持续性肾脏替代治疗床边机。行颈内静脉或股静脉穿刺插入双腔静脉建立血管通路，使用聚砜膜AV600S虑过器，每天血虑8~12小时，血流量130~150ml/min，置换量2000~3000ml/h，超虑量300~500ml/h。置换液由德国费森尤斯血虑机自产。无出血倾向者普通肝素抗凝，首剂20mg，以后每小时追加5mg，有出血倾向者不用抗凝剂。治疗过程中根据病情补充血浆及人血白蛋白，调整水电解质及酸碱平衡，静脉滴注多巴胺维持血压稳定及抗感染、纠正心律失常等综合治疗。
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1.3疗效判断标准
显效：患者心悸、气促、呼吸困难等症状全部缓解，由端坐位变为平卧或半卧位，双肺部啰音消失或减少，双下肢水肿明显减轻或消失，血氧饱和度上升，心功能改善Ⅱ级以上；有效：上述症状和体征部分缓解，心功能改善Ⅰ级者；无效：上述症状和体征无缓解，心功能改善不足Ⅰ级或者病情恶化及中途退出治疗者。
1.4统计学方法
所有的数据资料采用 ±s表示，均数间的比较用t检验，计数资料用χ2检验，P <0.05差异有统计学意义。具体分析用spss10.0软件。
2结果
20例患者经过3~8天治疗后，14例为显效，4例为有效，2例为无效。总有效率达90%。血透后患者平均SPO2明显高于血透前(91±6.9 VS 80±11.6)；血透后患者平均左室射血分数明显高于血透前(39±13 VS 54±10)
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3护理
3.1一般护理
迅速的采取准确的常规护理措施，如取坐位或半坐卧位，高流量吸氧，协助患者咳嗽，排痰，保持呼吸道通畅，维护心功能。
3.2血管通路的护理
迅速建立血液通路，血液通路通畅是保证抢救成功的前提。深静脉双腔导管留置术有插管迅速、血流量充足、翻身拍背不易滑脱等优点，故为首选。常用颈内和股静脉插管。严格执行无菌操作，严格导管出口和接头的消毒、连接，管路与虑器的连接等，穿刺处每日用碘伏消毒，更换无菌纱布。
3.3置换液的应用和观察
CRRT治疗需要补充大量置换液，同时有大量废液排出。大量的超虑和置换液的输入可能造成体液和电解质的失衡，严重时可能危及生命安全。所以对液体的储存和废液的处理等问题需要护理人员进行精心管理。必须监测每小时的净超虑量，及时调整超虑率以防脱水过多，定时测血压、脉搏并详细记录，结合病人情况，及时调整出入液体的速度。我们在开始治疗时测定患者的电解质及血糖、血气分析。根据检验结果在治疗中调整钾、钠、钙、胰岛素、碳酸氢钠的输入速度和量，使治疗中这些指标一直保持稳定，以确保治疗平稳进行。置换液现配现用。
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3.4抗凝剂的应用及观察
CRRT的抗凝目标是减轻血滤器膜和管路对凝血系统的激活，长时间维持血滤器和管路的有效性。一般患者采用低分子肝素。如有出血倾向，管路及透析器用肝素盐水浸泡30min后用生理盐水冲净，再采用无肝素透析+前稀释法，必要时可定时、定量用生理盐水从泵前输入。通过详细观察滤器两端血液分布是否均匀，滤器纤维颜色有无变深，管路内有无血液分层，跨膜压有无进行性升高等，同时避免空气进入体外循环管路。可疑滤器凝血时，及时调整抗凝剂剂量或使用等渗盐水100~200ml 冲洗。并根据循环情况及患者全身情况调节血泵转速，必要时更换滤器及管路，再继续进行治疗。若凝血严重应停止CRRT。血液流量充足是保证CRRT 抢救成功的前提。
3.5出血的预防和监测
体外循环中抗凝剂的应用可使出血危险明显增加，因此加强患者的各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察、及早发现出血并发症，以便及时调整抗凝剂的用量。
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3.6饮食护理
严格限制盐和水的摄入量，“量出为入”。出入量保持平衡。饮食中的水钠控制主要依靠患者自觉予以实现，取得患者的配合是关键。护士应向患者说明限制水钠的重要性，让其积极主动配合，自行控制水钠的摄入。
3.7心理护理
患者因疾病反复发作，且病程长，易多思，多虑，表现为精神紧张、烦躁不安，甚至自暴自弃。因此，应关心和体贴患者，尽可能避免不良刺激，帮助患者解决思想上的顾虑和生活中的困难，并做好家属的工作，帮助患者树立战胜疾病的信心。
CRRT可迅速清除水分、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，稳定内环境，减轻患者心脏前后负荷，降低左室舒张末期容量，增加射血分数，改善心功能，同时减轻肾间质水肿，增加肾血流量，改善肾功能；可清除炎性介质、中分子物质和氧自由基；可经过血液净化使患者不受静脉输液量的限制，提供一切静脉所需的营养物质，改善患者的一般状态。血液净化后再用传统的纠正顽固性心力衰竭的方法效果明显，为使用药物治疗和静脉高营养治疗提供可能性，从而起到治疗和“扳机”双重作用。为了安全的实施治疗，医师、护士、技师的协力合作是不可缺少的。基础护理的保障、生命体征的监测、体外循环故障的排除、患者全身状态的动态把握等，对持续性肾脏替代治疗的顺利进行、顽固性心衰的抢救成功至关重要。
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参考文献
[1] Williams AJ，Nicholl JP，Nahas AM，et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis and haemodialysis in the elderly [J].Quart J Med，1990，74 (274)：215~223.
[2] Konig PS，Lhotta K，Kronenberg F，et al. CAPD：a successful treatment in patients suffering therapy-resistant congestive heart failure. [J].Adv Perit Dial.1991，7：97~101.
[3] Canaud B，LeblancM，Leray-Maragues H，et al. Slow continuous and daily ultrafitration for refractory congestive heart failure [J].Nephrol Dial Transplant，1998，13 (Supp l 4)：51~55., 百拇医药
[关键词]心力衰竭 持续性肾脏替代治疗 护理
中图分类号：R541.6文献标识码：B文章编号：1729-2190(2008)8-0013-02
顽固性心衰是一种复杂的临床症候群，是各种心脏病的严重阶段。心衰的治疗目标不仅是改善症状，重要的是降低心衰的死亡率。国外已有的研究表明，充血性心衰应用各种药物治疗，心衰未见好转时加用血液透析疗法可降低病死率[1-3]。
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1临床资料
1.1研究对象
20例顽固性心衰患者来自2004年2月~2008年4月我院心内科住院登记患者。男性14例，女性6例，平均年龄58.0±11.8岁。均因反复心衰发作，药物治疗效果不佳而行持续性肾脏替代治疗(CRRT)。全部经常规检查、冠状动脉造影、超声心动图等确诊为风湿性心脏病8例，扩张型心肌病5例，冠心病5例，高血压性心脏病2例。入选病例均符合顽固性心衰的诊断标准，心功能分级(纽约心脏病协会分级)Ⅲ-Ⅳ级，经洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张剂治疗及去除诱因和合并症后，心衰的临床症状未改善或恶化者。
1.2治疗方法
采用德国费森尤斯公司的ADM108TM/ABMTM持续性肾脏替代治疗床边机。行颈内静脉或股静脉穿刺插入双腔静脉建立血管通路，使用聚砜膜AV600S虑过器，每天血虑8~12小时，血流量130~150ml/min，置换量2000~3000ml/h，超虑量300~500ml/h。置换液由德国费森尤斯血虑机自产。无出血倾向者普通肝素抗凝，首剂20mg，以后每小时追加5mg，有出血倾向者不用抗凝剂。治疗过程中根据病情补充血浆及人血白蛋白，调整水电解质及酸碱平衡，静脉滴注多巴胺维持血压稳定及抗感染、纠正心律失常等综合治疗。
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1.3疗效判断标准
显效：患者心悸、气促、呼吸困难等症状全部缓解，由端坐位变为平卧或半卧位，双肺部啰音消失或减少，双下肢水肿明显减轻或消失，血氧饱和度上升，心功能改善Ⅱ级以上；有效：上述症状和体征部分缓解，心功能改善Ⅰ级者；无效：上述症状和体征无缓解，心功能改善不足Ⅰ级或者病情恶化及中途退出治疗者。
1.4统计学方法
所有的数据资料采用 ±s表示，均数间的比较用t检验，计数资料用χ2检验，P <0.05差异有统计学意义。具体分析用spss10.0软件。
2结果
20例患者经过3~8天治疗后，14例为显效，4例为有效，2例为无效。总有效率达90%。血透后患者平均SPO2明显高于血透前(91±6.9 VS 80±11.6)；血透后患者平均左室射血分数明显高于血透前(39±13 VS 54±10)
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3护理
3.1一般护理
迅速的采取准确的常规护理措施，如取坐位或半坐卧位，高流量吸氧，协助患者咳嗽，排痰，保持呼吸道通畅，维护心功能。
3.2血管通路的护理
迅速建立血液通路，血液通路通畅是保证抢救成功的前提。深静脉双腔导管留置术有插管迅速、血流量充足、翻身拍背不易滑脱等优点，故为首选。常用颈内和股静脉插管。严格执行无菌操作，严格导管出口和接头的消毒、连接，管路与虑器的连接等，穿刺处每日用碘伏消毒，更换无菌纱布。
3.3置换液的应用和观察
CRRT治疗需要补充大量置换液，同时有大量废液排出。大量的超虑和置换液的输入可能造成体液和电解质的失衡，严重时可能危及生命安全。所以对液体的储存和废液的处理等问题需要护理人员进行精心管理。必须监测每小时的净超虑量，及时调整超虑率以防脱水过多，定时测血压、脉搏并详细记录，结合病人情况，及时调整出入液体的速度。我们在开始治疗时测定患者的电解质及血糖、血气分析。根据检验结果在治疗中调整钾、钠、钙、胰岛素、碳酸氢钠的输入速度和量，使治疗中这些指标一直保持稳定，以确保治疗平稳进行。置换液现配现用。
, 百拇医药
3.4抗凝剂的应用及观察
CRRT的抗凝目标是减轻血滤器膜和管路对凝血系统的激活，长时间维持血滤器和管路的有效性。一般患者采用低分子肝素。如有出血倾向，管路及透析器用肝素盐水浸泡30min后用生理盐水冲净，再采用无肝素透析+前稀释法，必要时可定时、定量用生理盐水从泵前输入。通过详细观察滤器两端血液分布是否均匀，滤器纤维颜色有无变深，管路内有无血液分层，跨膜压有无进行性升高等，同时避免空气进入体外循环管路。可疑滤器凝血时，及时调整抗凝剂剂量或使用等渗盐水100~200ml 冲洗。并根据循环情况及患者全身情况调节血泵转速，必要时更换滤器及管路，再继续进行治疗。若凝血严重应停止CRRT。血液流量充足是保证CRRT 抢救成功的前提。
3.5出血的预防和监测
体外循环中抗凝剂的应用可使出血危险明显增加，因此加强患者的各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察、及早发现出血并发症，以便及时调整抗凝剂的用量。
, 百拇医药
3.6饮食护理
严格限制盐和水的摄入量，“量出为入”。出入量保持平衡。饮食中的水钠控制主要依靠患者自觉予以实现，取得患者的配合是关键。护士应向患者说明限制水钠的重要性，让其积极主动配合，自行控制水钠的摄入。
3.7心理护理
患者因疾病反复发作，且病程长，易多思，多虑，表现为精神紧张、烦躁不安，甚至自暴自弃。因此，应关心和体贴患者，尽可能避免不良刺激，帮助患者解决思想上的顾虑和生活中的困难，并做好家属的工作，帮助患者树立战胜疾病的信心。
CRRT可迅速清除水分、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，稳定内环境，减轻患者心脏前后负荷，降低左室舒张末期容量，增加射血分数，改善心功能，同时减轻肾间质水肿，增加肾血流量，改善肾功能；可清除炎性介质、中分子物质和氧自由基；可经过血液净化使患者不受静脉输液量的限制，提供一切静脉所需的营养物质，改善患者的一般状态。血液净化后再用传统的纠正顽固性心力衰竭的方法效果明显，为使用药物治疗和静脉高营养治疗提供可能性，从而起到治疗和“扳机”双重作用。为了安全的实施治疗，医师、护士、技师的协力合作是不可缺少的。基础护理的保障、生命体征的监测、体外循环故障的排除、患者全身状态的动态把握等，对持续性肾脏替代治疗的顺利进行、顽固性心衰的抢救成功至关重要。
, 百拇医药
参考文献
[1] Williams AJ，Nicholl JP，Nahas AM，et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis and haemodialysis in the elderly [J].Quart J Med，1990，74 (274)：215~223.
[2] Konig PS，Lhotta K，Kronenberg F，et al. CAPD：a successful treatment in patients suffering therapy-resistant congestive heart failure. [J].Adv Perit Dial.1991，7：97~101.
[3] Canaud B，LeblancM，Leray-Maragues H，et al. Slow continuous and daily ultrafitration for refractory congestive heart failure [J].Nephrol Dial Transplant，1998，13 (Supp l 4)：51~55., 百拇医药