PDCA在护理文书质控中的应用
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[关键词]PDCA 护理文书 质控 应用
中图分类号：R473文献标识码：B文章编号：1729-2190(2008)8-0159-02
护理质量管理是护理管理的核心，护理文书质量管理是护理质量管理的重要组成部分。护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，对于明确医疗责任，提高护理质量和效率，提高护理人员的业务能力，积累基础性医学研究材料具有重大意义[1]。新《医疗事故处理条例》明确规定：可复印的医疗文书中护理文书约占1/3，其中包括体温单、医嘱单、护理记录单，一旦发生医疗纠纷，护理文书就成为法律上的物证。近年来我科运用PDCA这一现代质量管理的理论及控制方法，提高护理文书动态、全程的质量控制，做到“强化前馈，同期控制，定期反馈”，取得了一定的实效，现介绍如下：
PDCA是美国统计质量管理专家戴明提出的全面质量管理模式，它将一个工作流程分为四个管理阶段，即计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)。[2]
1计划阶段
分析现状，发现问题，找出原因。下表A组为运用PDCA方法质控前两个月，B组为运用PDCA初期阶段，C组为运用PDCA后成熟阶段，三组随机抽查我科护理文书各100份为分组样本。
此表中四类护理文书从外观整洁度、完整性、规范化以及专业技术等方面列举了有代表性的书写缺陷项目。发现(A组)存在的最大问题在于文书整洁方面：涂改、粘刮、字迹不清、签名难辨认等现象比较普遍；其次，完整性方面比如体温单漏填大便、体重、出入量，24小时出入量记录与危重护理记录单不符，医嘱单漏填药物敏试结果等也较多；专业技术方面比如护理记录单未反映专科护理特点、护理记录缺乏连贯性、与医生的记录不符等也很突出；由于直接关系到记录护士的法律责任，大家认识较好，所以各种记录中均没有未注册护士的独立签名。
以上问题我们在科例会上提出讨论，总结到：①法律意识淡薄。护士自我保护和留取证据意识淡薄，护士考虑最多的是如何解决患者的健康问题，对文书的价值和责任仅止于签名、真实等表面简单的认识，忽视了潜在的法律隐患。如果对可能引发护患纠纷的问题认识不足，如重要信息漏记、抢救记录不完善、与医生记录不一致、模糊用语等，纠纷发生时以上均可造成举证不能[3]。②思想重视不够。部分护士缺乏工作责任心，思想上不够重视，记录时注意力不集中，记录后未认真检查，以致护理记录出现不准确、不完整，无法如实反映患者的病情变化，轻者影响医生修订治疗方案，重者可能导致误诊、误治，引发纠纷[4]。③业务不扎实。护士专业知识储备和理论修养欠缺，会出现诸如缺乏专科护理特点、记录不连贯、对危重患者重点观察不够，记录内容不详等问题。④我科护理人员与床位之比为0.21：1，床位使用率>95%，所以讨论中也有护士提出护理人力不足，工作繁忙紧张，压力大是造成文书页面整洁欠佳的主要原因。
2实施阶段
2.1针对以上问题，我们首先加强法制教育组织全科护理人员认真学习《医疗事故处理条例》，以保证各项护理记录的客观、准确、及时、完整，使护理行为符合法律规范。
2.2增强责任心，提高业务能力加强“三基”培训，开展包括每月组织护理人员业务大查房、读书报告会、每周护理小查房、护理病历点评、每日一问等质控活动。支持鼓励在职护士继续深造，以提高护士在人文、专业方面的综合素质。
2.3规范护理记录组织护理人员认真学习《四川省护理文件书写规范》和我院护理部根据此规范制定的护理文书书写细则，并制定我科常见病的护理记录书写示例。
2.4健全护理记录质量控制体系改变管理方式，变结果管理为因素管理、过程管理、环节管理，实行分层负责层层把关，做到每个护士自查，交接班检查，小组互查，科室质控护士或护士长每天抽查，对每天的新病人、手术病人、危重病人进行护理文书点评，提高护理人员护理记录书写能力，护士长及专业组长对出科病历进行质控，并接受护理部每月不定期的检查。
3检查阶段
我们专门设计了文书缺陷细分统计表，作为我科自查自评标准，以及实施评价的依据。通过自查、互查、抽查及护理部督查相结合，并在周例会上进行集中讨论分析，对存在的问题进行动态跟踪。
4处理阶段
PDCA质控方法实施一段时间后的统计表明，在法律免责方面如签名潦草、漏项缺项、漏记重要护理信息等方面有明显的改进。但对于记录的连贯性、专科特色等问题，由于涉及护士自身专业理论和实践经验的积累，一时难有大的改观，需要程序上的不断强化和护理人员自身的积极主动性，所以这是一个须长期坚持不懈的工作。处理问题我们主要通过周例会，把总结出的进步和存在的不足，当作推动下一个循环的动力和依据。问题跟踪至细节，责任落实到个人，并与绩效挂钩，护士对小组长负责，小组长对护士长负责，护士长对全科护士负责，在科室里形成一个循环督促的质控保证体系。一周一讨论，讨论有反馈，通过反馈，避免已经发生的偏差再次发生，及时采取控制措施，使文书质控在护理管理中起到主导作用。
5讨论
综上所述，PDCA循环的各步骤中，在P这个阶段我们提出文书书写存在的每个问题，它是循环的开始也是上一个循环的后继，D是循环的主要内容也是文书管理工作的具体活动，C是文书质控的督促和保证，A是循环的重点阶段，由它决定哪些问题进入后一个循环，此阶段也强调了巩固成绩的重要性。在文书质量管理体系中运用PDCA循环，可以保证各环节的活动有条不紊，使工作质量随着螺旋上升的不断循环得以持续改进。更重要的是它能够不断完善文书质量管理体系本身，使其具备“造血”功能，为不断提高护理服务质量提供一个有效的平台。
参考文献
[1] 李放军，胡立珍.PDCA循环法在护理文书管理中的应用[J]. 中国实用护理杂志，2004，20(9)：73~74.
[2] W.爱德华兹.戴明.戴明论质量管理，海南：海南出版社，2003，21~24.
[3] 解颖，沙儒.护理记录缺陷分析与干预对策[J]. 中华护理杂志，2003，38(5)：362~364.
[4] 汪红，韦蔚，黄丽华.新形势下护理记录中有关法律问题的探讨[J]. 解放军护理杂志，2003，20(11)：77~78., 百拇医药