颌骨缺损血管化骨瓣移植重建术的护理干预
[摘要] 目的总结对血管化骨瓣移植行下颌骨缺损重建手术病人的护理，以促进康复，预防并发症。方法对36例颌骨重建手术病人的护理中，如呼吸道管理、病情观察、预防感染等，准确的护理问题，护理措施的有效实施，完成本组病人的护理。结果36例 颌骨重建手术病人预后良好。结论有效的护理干预，是血管化骨瓣移植行下颌骨重建手术成功的重要保证。
[关键词]颌骨缺损 骨瓣移植 护理干预
中图分类号：R782.2文献标识码：B文章编号：1729-2190(2008)8-0087-02
应用血管化游离骨瓣作下颌骨的功能性重建，是近年口腔颌面外科领域重要的进展之一。下颌骨的肿瘤、外伤、炎症等造成部分及全下颌骨缺损，通过复合骨瓣的游离移植，达到利用自体组织修复下颌骨缺损及软组织的目的。改善患者外形，重建语言、咬合功能，提高患者的生存质量。相应的护理干预在手术成功的过程中起到了至关重要的作用。
, http://www.100md.com
1临床资料
我院于2003~2007年收治的牙龈癌、口底癌、下颌骨造釉细胞瘤、下颌骨坏死性骨髓炎等36例患者，其中男24例、女12例；年龄在39~61岁，均在全麻下行血管化游离髂骨瓣或腓骨瓣移植重建下颌骨完善其功能和外形。术中行气管切开者16例，恶性肿瘤伴颈清者18例，术后行鼻饲者18例，平均住院天数28天。
2手术方法
手术分病灶切除，移植骨切取两部分进行，根据下颌骨病变范围按无瘤原则截除病变下颌骨，根据下颌骨缺损范围游离切取带血管骨瓣，显微镜下行血管吻合，小型钛板妥善固定植骨块，最后关闭植骨区，缝合口内皮岛，完成手术。
3护理干预
3.1恐惧 因患者对手术方法、过程及术后效果不了解，而产生恐惧。因此我们做到准确评估，掌握患者的恐惧程度及问题来源，给患者提供一个舒适、安静、整洁的住院环境，介绍住院须知及我院管理要求以及医疗水平，使患者产生安全感，鼓励引导患者表达自己的感受，经常给予可帮助患者减轻恐惧的语言性和非语言型安慰。用通俗易懂的语言讲解有关疾病的知识，提供有关治疗和护理程序方面的信息，做好术前指导，如手术配合，术后应注意和配合的事项。指导患者利用放松术，如听广播、看电视、交谈等方法分散注意力，从而减轻恐惧心理。
, 百拇医药
3.2呼吸道梗阻的危险 术后伤口渗血、血肿、水肿及舌后坠引起呼吸道梗阻。因此36例患者预防性气管切开者16例，故应认真行气管切开术后护理常规。全麻术后平卧，头偏向一侧，及时清除口鼻腔分泌物，防止误吸。麻醉清醒后改头高位或半卧位以减轻肿胀、利于呼吸、利于引流。认真观察舌体运动情况，防止舌后坠。床旁备开口器舌钳子36小时。注意绷带包扎松紧适宜，包扎过紧压迫移植的血管、骨瓣不利于成活；包扎过松，易形成死腔，影响伤口愈合。严密观察伤口肿胀、渗血情况。术后24小时给予雾化吸入。2次/天，目的是解除水肿，同时可消炎、祛痰。通过以上护理，本组患者无一例发生呼吸道梗阻。
3.3潜在的伤口出血 髂骨瓣带的血管是旋髂深动脉，腓骨瓣带的血管是腓浅动脉，供骨区可因护理不当，活动剧烈引起局部出血，通常旋髂深动脉或腓浅动脉与颌外动脉或甲状腺上动脉吻合，血管吻合处，组织断端48小时内有出血的可能。因此，经常检查手术部位及供区有无出血现象，若发现供区侵润15层敷料面积10×16cm，色鲜红(出血约150毫升)；创口出侵润10层敷料面积10×16cm，色鲜红(出血约100毫升)，应加盖敷料并通知医生，术后的局部压沙袋、弹性绷带包扎是防止出血的重要方法，一定要保证良好的固位，松紧度适宜，同时观察血压、呼吸、脉搏情况，遵医嘱给予止血药物，本组病例无一例发生出血现象。
, http://www.100md.com
3.4疼痛由于供区及手术部位创面大，肿胀等因素可引起术后疼痛，护理中注意保持患者舒适卧位；环境安静、整洁；了解患者疼痛程度，遵医嘱适当给予镇痛药；各种治疗、护理的处置尽量集中进行，动作应准、稳、轻、快；分散患者注意力如与其交谈、看电视、听广播等。本组患者术后24小时后疼痛逐渐减轻。
3.5潜在的伤口感染 术后创伤大，机体抵抗力降低，加之口腔内环境改变，自洁能力降低，故易发生伤口感染。各种处置，换药严格无菌操作，严密观察伤口及体温变化，用0.05%碘伏溶液行口腔护理，并用洗必泰含漱液含漱，遵医嘱给予抗生素，严格限制探视人员，保持室内空气新鲜，温湿度适宜，必要时紫外线消毒2次/天。通过口腔护理观察伤口情况，如有异常分泌物、臭味等，做到早发现及时处理。1例局限性颌骨坏死切除，腓骨瓣移植的患者，术后第5天口腔创口有清亮液体流出，影响创口愈合，报告医生后确认为有腮瘘形成，经过鼻饲加局部处理后得到控制。
3.6躯体活动障碍 患者供区创面较大，躯体活动困难且疼痛，活动剧烈影响伤口愈合，所以术后7~10天帮助患者床上活动，预防褥疮及躯体功能减退。本组患者未发生褥疮、躯体功能减退及口腔并发症。
, 百拇医药
3.7潜在的营养失调患者术后行颌间牵引、口内创口较大、疼痛、肿胀，不能由口进食，术后5~7天摄入量不足，饮食不当均可引起营养失调，本组患者18例给予鼻饲，指导患者选择饮食，制定食谱，可以少食多餐，给高热量、高蛋白、营养丰富、易消化的流食，必要时给静脉高营养。这样既保证了营养共给，又减少了进食给口腔内伤口带来的感染机会。本组患者无1例发生营养失调。
3.8便秘的可能 患者由于卧床，活动减少，加上摄入食品精细、量少，排便时伤口疼痛，故引起便秘。正确评估排便功能改变的原因，观察有无腹胀，帮助患者适应床上排便，鼓励多饮水，每日不少于3000毫升，以及适当床上活动，教会患者做脐部按摩，刺激肠蠕动，促进排便。36例患者护理措施得当，无1例发生便秘。
俗话说：三分治疗，七分护理。血管化骨瓣移植行下颌骨缺损重建术手术成功的条件，除手术中确保动静脉吻合准确通畅外，术后36小时呼吸道管理，抗感染和增强机体抵抗力，是手术成功的必需要素。准确的护理问题，，有效的护理措施的实施则是手术成功的重要保证。呼吸道梗阻是影响手术成功的首要因素，术后抗感染也是手术成功的重要环节，正确的护理干预，本组36例病人无任何并发症发生。, http://www.100md.com
[关键词]颌骨缺损 骨瓣移植 护理干预
中图分类号：R782.2文献标识码：B文章编号：1729-2190(2008)8-0087-02
应用血管化游离骨瓣作下颌骨的功能性重建，是近年口腔颌面外科领域重要的进展之一。下颌骨的肿瘤、外伤、炎症等造成部分及全下颌骨缺损，通过复合骨瓣的游离移植，达到利用自体组织修复下颌骨缺损及软组织的目的。改善患者外形，重建语言、咬合功能，提高患者的生存质量。相应的护理干预在手术成功的过程中起到了至关重要的作用。
, http://www.100md.com
1临床资料
我院于2003~2007年收治的牙龈癌、口底癌、下颌骨造釉细胞瘤、下颌骨坏死性骨髓炎等36例患者，其中男24例、女12例；年龄在39~61岁，均在全麻下行血管化游离髂骨瓣或腓骨瓣移植重建下颌骨完善其功能和外形。术中行气管切开者16例，恶性肿瘤伴颈清者18例，术后行鼻饲者18例，平均住院天数28天。
2手术方法
手术分病灶切除，移植骨切取两部分进行，根据下颌骨病变范围按无瘤原则截除病变下颌骨，根据下颌骨缺损范围游离切取带血管骨瓣，显微镜下行血管吻合，小型钛板妥善固定植骨块，最后关闭植骨区，缝合口内皮岛，完成手术。
3护理干预
3.1恐惧 因患者对手术方法、过程及术后效果不了解，而产生恐惧。因此我们做到准确评估，掌握患者的恐惧程度及问题来源，给患者提供一个舒适、安静、整洁的住院环境，介绍住院须知及我院管理要求以及医疗水平，使患者产生安全感，鼓励引导患者表达自己的感受，经常给予可帮助患者减轻恐惧的语言性和非语言型安慰。用通俗易懂的语言讲解有关疾病的知识，提供有关治疗和护理程序方面的信息，做好术前指导，如手术配合，术后应注意和配合的事项。指导患者利用放松术，如听广播、看电视、交谈等方法分散注意力，从而减轻恐惧心理。
, 百拇医药
3.2呼吸道梗阻的危险 术后伤口渗血、血肿、水肿及舌后坠引起呼吸道梗阻。因此36例患者预防性气管切开者16例，故应认真行气管切开术后护理常规。全麻术后平卧，头偏向一侧，及时清除口鼻腔分泌物，防止误吸。麻醉清醒后改头高位或半卧位以减轻肿胀、利于呼吸、利于引流。认真观察舌体运动情况，防止舌后坠。床旁备开口器舌钳子36小时。注意绷带包扎松紧适宜，包扎过紧压迫移植的血管、骨瓣不利于成活；包扎过松，易形成死腔，影响伤口愈合。严密观察伤口肿胀、渗血情况。术后24小时给予雾化吸入。2次/天，目的是解除水肿，同时可消炎、祛痰。通过以上护理，本组患者无一例发生呼吸道梗阻。
3.3潜在的伤口出血 髂骨瓣带的血管是旋髂深动脉，腓骨瓣带的血管是腓浅动脉，供骨区可因护理不当，活动剧烈引起局部出血，通常旋髂深动脉或腓浅动脉与颌外动脉或甲状腺上动脉吻合，血管吻合处，组织断端48小时内有出血的可能。因此，经常检查手术部位及供区有无出血现象，若发现供区侵润15层敷料面积10×16cm，色鲜红(出血约150毫升)；创口出侵润10层敷料面积10×16cm，色鲜红(出血约100毫升)，应加盖敷料并通知医生，术后的局部压沙袋、弹性绷带包扎是防止出血的重要方法，一定要保证良好的固位，松紧度适宜，同时观察血压、呼吸、脉搏情况，遵医嘱给予止血药物，本组病例无一例发生出血现象。
, http://www.100md.com
3.4疼痛由于供区及手术部位创面大，肿胀等因素可引起术后疼痛，护理中注意保持患者舒适卧位；环境安静、整洁；了解患者疼痛程度，遵医嘱适当给予镇痛药；各种治疗、护理的处置尽量集中进行，动作应准、稳、轻、快；分散患者注意力如与其交谈、看电视、听广播等。本组患者术后24小时后疼痛逐渐减轻。
3.5潜在的伤口感染 术后创伤大，机体抵抗力降低，加之口腔内环境改变，自洁能力降低，故易发生伤口感染。各种处置，换药严格无菌操作，严密观察伤口及体温变化，用0.05%碘伏溶液行口腔护理，并用洗必泰含漱液含漱，遵医嘱给予抗生素，严格限制探视人员，保持室内空气新鲜，温湿度适宜，必要时紫外线消毒2次/天。通过口腔护理观察伤口情况，如有异常分泌物、臭味等，做到早发现及时处理。1例局限性颌骨坏死切除，腓骨瓣移植的患者，术后第5天口腔创口有清亮液体流出，影响创口愈合，报告医生后确认为有腮瘘形成，经过鼻饲加局部处理后得到控制。
3.6躯体活动障碍 患者供区创面较大，躯体活动困难且疼痛，活动剧烈影响伤口愈合，所以术后7~10天帮助患者床上活动，预防褥疮及躯体功能减退。本组患者未发生褥疮、躯体功能减退及口腔并发症。
, 百拇医药
3.7潜在的营养失调患者术后行颌间牵引、口内创口较大、疼痛、肿胀，不能由口进食，术后5~7天摄入量不足，饮食不当均可引起营养失调，本组患者18例给予鼻饲，指导患者选择饮食，制定食谱，可以少食多餐，给高热量、高蛋白、营养丰富、易消化的流食，必要时给静脉高营养。这样既保证了营养共给，又减少了进食给口腔内伤口带来的感染机会。本组患者无1例发生营养失调。
3.8便秘的可能 患者由于卧床，活动减少，加上摄入食品精细、量少，排便时伤口疼痛，故引起便秘。正确评估排便功能改变的原因，观察有无腹胀，帮助患者适应床上排便，鼓励多饮水，每日不少于3000毫升，以及适当床上活动，教会患者做脐部按摩，刺激肠蠕动，促进排便。36例患者护理措施得当，无1例发生便秘。
俗话说：三分治疗，七分护理。血管化骨瓣移植行下颌骨缺损重建术手术成功的条件，除手术中确保动静脉吻合准确通畅外，术后36小时呼吸道管理，抗感染和增强机体抵抗力，是手术成功的必需要素。准确的护理问题，，有效的护理措施的实施则是手术成功的重要保证。呼吸道梗阻是影响手术成功的首要因素，术后抗感染也是手术成功的重要环节，正确的护理干预，本组36例病人无任何并发症发生。, http://www.100md.com