PICC在16例极低体重早产中的应用与护理体会
中图分类号：R473.72 文献标示码：B 文章编号：1729-2190(2008)10-0002-03
经外周置入中心静脉导管术(PICC)的优点是操作方便安全，并发症较其他深静脉置管少，为早产儿和危重儿静脉高营养，需要中长期输液及输注刺激性药物提供通道，足治疗早产儿的一项重要措施。早产儿由于胃肠功能发育不成熟，且常常有各种并发症，在出生后几周内无法从胃肠途径获得足够的营养，因此需要长时间的输注静脉营养及其他刺激性药物，而普通留置针保留时间不长，输注静脉营养液或血管活性药物极易造成局部皮肤坏死，反复穿刺等侵入性操作，易造成患儿感染机会。同时，由于穿刺引起哭闹剧烈易致患儿缺氧，颅内出血；穿刺时间过长可导致体温不恒定等并发症，对患儿康复极为不利。我院NICU于2008年1月～7月，对16例极低体重早产儿进行了PICC术，取得了良好的效果，现将护理体会报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
, http://www.100md.com
16例中，其中男9例，女7例；出生体重<1000g4例，1000g～1500g13例；胎龄26～33周。
1.2物品准备
美国BD公司的1.9F的PICC导管，可撕裂导入鞘，孔巾，治疗巾数块，皮肽消毒剂(碘伏，酒精)，无菌透明敷料，胶带，测量尺，止血带，10cm注射器，纱布2块，镊子，剪刀各1把，肝素帽，头皮针，无菌手套2付，无菌生理盐水。
1.3操作步骤
术前准备：选择血管，主要选择肘部静脉，贵要静脉粗，静脉瓣较少，故为首选，且当手臂与躯干垂直时，为PICC最直和最直接的穿刺途径，其次选择正中静脉，头静脉和颈内静脉，操作的患儿置远红外抢救台，取平卧位，穿刺侧手臂外展90度，选择好穿刺静脉后，测量导管插入的长度，穿刺时严格无菌操作，戴口罩，帽子，无菌手套，常规碘酒或酒精消毒，铺孔巾，治疗巾，修剪导管所需长度，先选择浅静脉进针，穿刺见回血后，立即降低导管角度，再进入少许，确保导管鞘进入静脉，退出穿刺针，将导管自导入鞘术端送入静脉中，送至测量长度，抽吸回血，确定有回血后，退出导入鞘撕裂，穿刺点覆盖无菌纱布，以透明敷料固定外露导管。最后X线检查确定导管尖端位置，完成记录。
, 百拇医药
2.结果
15例穿刺成功，1例因血管破坏严重而穿刺失败，15例中有2例从腋静脉穿刺，2例从头静脉穿刺，11例从贵要静脉穿刺，均未出现严重并发症。其中有1例从头静脉穿刺的患儿，术后第二天出现机械性静脉炎，经用硫酸镁湿敷一天，停用一天该静脉后症状消失。留置时间最长44天，最短10天，平均25.3±3.5天，拔管后导管尖端细菌培养均为阴性。
3.护理
3.1术前评估
术前应评估患儿病情，生命体征应平稳，评估血管情况，穿刺点周围皮肤情况，如两侧贵要静脉、头静脉、腋静脉均已损伤，尽量不要从手臂置管，以免穿刺失败或出现并发症。穿刺点周围皮肽应无感染。
3.2术后护理
3.2.1固定术中除严格执行无菌技术操作原则外，做好穿刺部位皮肤清洁和保护同样重要。因为皮肤的污染是感染的主要因素，因此，覆盖穿刺处的敷料选择很重要[1]。使用无菌透明贴膜固定导管，将导管入口与外界环境隔离，由于材质透明，便于观察导管及穿刺点的状况，又因固定可靠，可防止移行而达到防治感染的目的[2]。
, 百拇医药
3.2.2换药换药时严格执行无菌操作规程，更换透
明贴膜时，用碘伏、酒精棉球清洁穿刺针眼处，并保持穿刺点完全干燥，常规置管后第1个24h更换敷料1次，以后每周更换1～2次[3]，如发现贴膜污染、潮湿、脱落而危及导管时，应及时更换，且更换贴膜时避导管被拔出。严密观察穿刺部位局部皮肤有无炎症反应，换药后注明换药时间。
3.2.3测量臂围并记录置管后应每同在肘上4横指处测量双侧臂围(易做比较，作出正确判断)，并做比较，如果双侧上臂围周径不等，且穿刺侧上臂围周径超过置管前数值或另一侧臂围，则提示有可能出现静脉炎、渗漏等并发症，随时观察穿刺点有无红、渗液和水肿，触摸穿刺点周围有无疼痛和硬结等。如果因导管型号和血管粗细不当、穿刺侧肢体活动过度等引起的机械性静脉炎，可抬高患肢，进行湿热敷。每日记录穿刺点周围皮肤情况、置入导管长度、外留导管长度及双侧臂围。
3.2.4保持导管通畅保持导管通畅，防止堵管。每日检查导管固定是否妥当，有无打折、移动、松脱。治疗时应了解药物的性质和浓度，随时保持静脉导管通畅。建议的药物之间用生理盐水冲洗，用>10cm注射器冲洗，掌握药物的性质，及时观察，对粘稠度较大的药物如血浆，血液等，建议重新建立静脉通道，以免堵管。静脉给药模式：生理盐水一给药一生理盐水一给药一淡肝素液(1～5U/m1)，不用于采血或输血。
, 百拇医药
3.2.5拔管
留置时间根据病情决定，导管拔除时应从穿刺部位轻轻缓慢的拔出，同时需要均匀，忌暴力，拔出后应对照穿刺记录观察导管有无损伤，断裂，缺损，拔出后立即压迫止血，无菌敷料覆盖穿刺点24～48小时，并观察穿刺点渗血情况，导管尖端常规细菌培养。
3.3并发症的预防和护理
3.3.1感染中心静脉导管造成医源性感染的发生率是相当高的，病死率达3%[4]。因此穿刺部位需无感染灶，穿刺前消毒病儿整个手臂，在做中心静脉导管操作时、操作后、更换敷料时，均要严格无菌操作，才能有效地避免导管的感染[5]，严密观察置管周围皮肤有无红肿、渗液、触痛(触摸病儿时，病儿烦躁、哭闹)等。另外，换药时不要污染体外导管部分，输液环路每天更换，拔管时严密消毒穿刺针眼周围皮肤，针眼处止血后涂以油性抗生素软膏，并贴以敷料，防止感染。如果发生感染，遵医嘱给予抗生素治疗；加强换药；并抽血做细菌培养。
, http://www.100md.com
3.3.2堵管管道堵塞是常见问题之一，注意输液时用输液泵维持输液，保证输液的连续性，一般液体速度>2ml/h可维持导管通畅，不同药物之间用生理盐水冲管，不可经导管采血化验等，以确保导管通畅。一旦导管堵塞，千万不能强行推动液体，否则有导致栓塞或导管破裂的危险[6]。堵管后可用稀释后的尿激酶通管.堵管的预防：尽量减少穿刺时静脉的损伤；采用正确的封管技术；注意药物间配伍禁忌：输注脂肪乳剂应定时冲管。
3.3.3微血栓经外周静脉穿刺置入PICC导管较长，又长期漂浮在血管中，会对正常血流产生一定影响，形成涡流而产生微血栓，因此要防止导管留置后静脉栓塞的形成，在穿刺及送导管时，护士动作要轻柔，避免损伤血管壁，减少血栓形成[7]。每日可给予常规液体中加入少量肝素，肝素浓度为1u/ml，总量<40u/ml，以1ml/h的速度维持，能有效地防止血栓形成。
4.小结
, http://www.100md.com
综上所述，PICC在极低出生体重儿中应用的优点显而易见，它的穿刺点在外周静脉，比较直观，其危险性小，创伤小，感染机会少，便于护理，且穿刺成功率高。它外周静脉固定困难，留置时间短的问题，可以方便地提供低体重儿的静脉营养，使其顺利过渡到胃肠道营养。减少了少数低体重儿静脉穿刺的次数，从而减少人为的过度刺激，降低氧耗和能量消耗，可以使低体重儿体重增长加快，缩短住院时间。PICC为危重病儿连续长期输入高渗透压液体开辟了一条方便、安全有效的静脉通路，避免了因为输入高渗液体造成的局部组织坏死等并发症。因此，PlCC是极低出生体重儿理想的血管通路。
参考文献
[1] 谭海梅，伍美娟.肿瘤病人行PlCC 置管的临床观察与护理研究[J].实用护理杂志，199915(11)：38.
[2] 李风云.外周静脉置入中心静脉导管的临床应用及护理进展[J].护理学杂志，2004，19(19)：80.
, 百拇医药
[3] 梁海华，谢巧庆.外周静脉置管在小儿化疗中的应用[J].护士进修杂志，2004，19(3)：247
[4] 叶慧珍，纪玉枝，林丰等.静脉插管的种类及护理[M].国外医学.护理学分册，1997，16(1)： 27.
[5] 骆小京，康继红.经外周静脉穿刺植入中心静脉导管在NICU中的应用[J].中华护理杂志，1999，34(4)：232—233.
[6] 楼小芳，马美芳.PICC在极低体重儿中的常见问题及护理[J].中华护理杂志，2004，39(2)：99.
[7] 邓健，徐廷惠.PICC 导管在肿瘤化疗中的应用及护理[J].护士进修杂志，2001.16(9)：673., 百拇医药
经外周置入中心静脉导管术(PICC)的优点是操作方便安全，并发症较其他深静脉置管少，为早产儿和危重儿静脉高营养，需要中长期输液及输注刺激性药物提供通道，足治疗早产儿的一项重要措施。早产儿由于胃肠功能发育不成熟，且常常有各种并发症，在出生后几周内无法从胃肠途径获得足够的营养，因此需要长时间的输注静脉营养及其他刺激性药物，而普通留置针保留时间不长，输注静脉营养液或血管活性药物极易造成局部皮肤坏死，反复穿刺等侵入性操作，易造成患儿感染机会。同时，由于穿刺引起哭闹剧烈易致患儿缺氧，颅内出血；穿刺时间过长可导致体温不恒定等并发症，对患儿康复极为不利。我院NICU于2008年1月～7月，对16例极低体重早产儿进行了PICC术，取得了良好的效果，现将护理体会报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
, http://www.100md.com
16例中，其中男9例，女7例；出生体重<1000g4例，1000g～1500g13例；胎龄26～33周。
1.2物品准备
美国BD公司的1.9F的PICC导管，可撕裂导入鞘，孔巾，治疗巾数块，皮肽消毒剂(碘伏，酒精)，无菌透明敷料，胶带，测量尺，止血带，10cm注射器，纱布2块，镊子，剪刀各1把，肝素帽，头皮针，无菌手套2付，无菌生理盐水。
1.3操作步骤
术前准备：选择血管，主要选择肘部静脉，贵要静脉粗，静脉瓣较少，故为首选，且当手臂与躯干垂直时，为PICC最直和最直接的穿刺途径，其次选择正中静脉，头静脉和颈内静脉，操作的患儿置远红外抢救台，取平卧位，穿刺侧手臂外展90度，选择好穿刺静脉后，测量导管插入的长度，穿刺时严格无菌操作，戴口罩，帽子，无菌手套，常规碘酒或酒精消毒，铺孔巾，治疗巾，修剪导管所需长度，先选择浅静脉进针，穿刺见回血后，立即降低导管角度，再进入少许，确保导管鞘进入静脉，退出穿刺针，将导管自导入鞘术端送入静脉中，送至测量长度，抽吸回血，确定有回血后，退出导入鞘撕裂，穿刺点覆盖无菌纱布，以透明敷料固定外露导管。最后X线检查确定导管尖端位置，完成记录。
, 百拇医药
2.结果
15例穿刺成功，1例因血管破坏严重而穿刺失败，15例中有2例从腋静脉穿刺，2例从头静脉穿刺，11例从贵要静脉穿刺，均未出现严重并发症。其中有1例从头静脉穿刺的患儿，术后第二天出现机械性静脉炎，经用硫酸镁湿敷一天，停用一天该静脉后症状消失。留置时间最长44天，最短10天，平均25.3±3.5天，拔管后导管尖端细菌培养均为阴性。
3.护理
3.1术前评估
术前应评估患儿病情，生命体征应平稳，评估血管情况，穿刺点周围皮肤情况，如两侧贵要静脉、头静脉、腋静脉均已损伤，尽量不要从手臂置管，以免穿刺失败或出现并发症。穿刺点周围皮肽应无感染。
3.2术后护理
3.2.1固定术中除严格执行无菌技术操作原则外，做好穿刺部位皮肤清洁和保护同样重要。因为皮肤的污染是感染的主要因素，因此，覆盖穿刺处的敷料选择很重要[1]。使用无菌透明贴膜固定导管，将导管入口与外界环境隔离，由于材质透明，便于观察导管及穿刺点的状况，又因固定可靠，可防止移行而达到防治感染的目的[2]。
, 百拇医药
3.2.2换药换药时严格执行无菌操作规程，更换透
明贴膜时，用碘伏、酒精棉球清洁穿刺针眼处，并保持穿刺点完全干燥，常规置管后第1个24h更换敷料1次，以后每周更换1～2次[3]，如发现贴膜污染、潮湿、脱落而危及导管时，应及时更换，且更换贴膜时避导管被拔出。严密观察穿刺部位局部皮肤有无炎症反应，换药后注明换药时间。
3.2.3测量臂围并记录置管后应每同在肘上4横指处测量双侧臂围(易做比较，作出正确判断)，并做比较，如果双侧上臂围周径不等，且穿刺侧上臂围周径超过置管前数值或另一侧臂围，则提示有可能出现静脉炎、渗漏等并发症，随时观察穿刺点有无红、渗液和水肿，触摸穿刺点周围有无疼痛和硬结等。如果因导管型号和血管粗细不当、穿刺侧肢体活动过度等引起的机械性静脉炎，可抬高患肢，进行湿热敷。每日记录穿刺点周围皮肤情况、置入导管长度、外留导管长度及双侧臂围。
3.2.4保持导管通畅保持导管通畅，防止堵管。每日检查导管固定是否妥当，有无打折、移动、松脱。治疗时应了解药物的性质和浓度，随时保持静脉导管通畅。建议的药物之间用生理盐水冲洗，用>10cm注射器冲洗，掌握药物的性质，及时观察，对粘稠度较大的药物如血浆，血液等，建议重新建立静脉通道，以免堵管。静脉给药模式：生理盐水一给药一生理盐水一给药一淡肝素液(1～5U/m1)，不用于采血或输血。
, 百拇医药
3.2.5拔管
留置时间根据病情决定，导管拔除时应从穿刺部位轻轻缓慢的拔出，同时需要均匀，忌暴力，拔出后应对照穿刺记录观察导管有无损伤，断裂，缺损，拔出后立即压迫止血，无菌敷料覆盖穿刺点24～48小时，并观察穿刺点渗血情况，导管尖端常规细菌培养。
3.3并发症的预防和护理
3.3.1感染中心静脉导管造成医源性感染的发生率是相当高的，病死率达3%[4]。因此穿刺部位需无感染灶，穿刺前消毒病儿整个手臂，在做中心静脉导管操作时、操作后、更换敷料时，均要严格无菌操作，才能有效地避免导管的感染[5]，严密观察置管周围皮肤有无红肿、渗液、触痛(触摸病儿时，病儿烦躁、哭闹)等。另外，换药时不要污染体外导管部分，输液环路每天更换，拔管时严密消毒穿刺针眼周围皮肤，针眼处止血后涂以油性抗生素软膏，并贴以敷料，防止感染。如果发生感染，遵医嘱给予抗生素治疗；加强换药；并抽血做细菌培养。
, http://www.100md.com
3.3.2堵管管道堵塞是常见问题之一，注意输液时用输液泵维持输液，保证输液的连续性，一般液体速度>2ml/h可维持导管通畅，不同药物之间用生理盐水冲管，不可经导管采血化验等，以确保导管通畅。一旦导管堵塞，千万不能强行推动液体，否则有导致栓塞或导管破裂的危险[6]。堵管后可用稀释后的尿激酶通管.堵管的预防：尽量减少穿刺时静脉的损伤；采用正确的封管技术；注意药物间配伍禁忌：输注脂肪乳剂应定时冲管。
3.3.3微血栓经外周静脉穿刺置入PICC导管较长，又长期漂浮在血管中，会对正常血流产生一定影响，形成涡流而产生微血栓，因此要防止导管留置后静脉栓塞的形成，在穿刺及送导管时，护士动作要轻柔，避免损伤血管壁，减少血栓形成[7]。每日可给予常规液体中加入少量肝素，肝素浓度为1u/ml，总量<40u/ml，以1ml/h的速度维持，能有效地防止血栓形成。
4.小结
, http://www.100md.com
综上所述，PICC在极低出生体重儿中应用的优点显而易见，它的穿刺点在外周静脉，比较直观，其危险性小，创伤小，感染机会少，便于护理，且穿刺成功率高。它外周静脉固定困难，留置时间短的问题，可以方便地提供低体重儿的静脉营养，使其顺利过渡到胃肠道营养。减少了少数低体重儿静脉穿刺的次数，从而减少人为的过度刺激，降低氧耗和能量消耗，可以使低体重儿体重增长加快，缩短住院时间。PICC为危重病儿连续长期输入高渗透压液体开辟了一条方便、安全有效的静脉通路，避免了因为输入高渗液体造成的局部组织坏死等并发症。因此，PlCC是极低出生体重儿理想的血管通路。
参考文献
[1] 谭海梅，伍美娟.肿瘤病人行PlCC 置管的临床观察与护理研究[J].实用护理杂志，199915(11)：38.
[2] 李风云.外周静脉置入中心静脉导管的临床应用及护理进展[J].护理学杂志，2004，19(19)：80.
, 百拇医药
[3] 梁海华，谢巧庆.外周静脉置管在小儿化疗中的应用[J].护士进修杂志，2004，19(3)：247
[4] 叶慧珍，纪玉枝，林丰等.静脉插管的种类及护理[M].国外医学.护理学分册，1997，16(1)： 27.
[5] 骆小京，康继红.经外周静脉穿刺植入中心静脉导管在NICU中的应用[J].中华护理杂志，1999，34(4)：232—233.
[6] 楼小芳，马美芳.PICC在极低体重儿中的常见问题及护理[J].中华护理杂志，2004，39(2)：99.
[7] 邓健，徐廷惠.PICC 导管在肿瘤化疗中的应用及护理[J].护士进修杂志，2001.16(9)：673., 百拇医药