药房在日常大量繁重的调配处方中，往往难以避免出现一些差错，它一旦发生轻则延误病人的治疗，增加病人的负担，重则致残致死，造成不可挽回的影响和经济损失。为了提高药房的工作质量，为了使病人安全，有效的用药，认真寻找发生的原因并采取有效的防范措施，是药剂工作者应该认真探讨的内容。我从在药房十多年的经历和以往报道发生的差错的案例中来进行简要分析。

    1差错的类型

    1.1书写性差错：即医师把药物的剂量，剂型、用量、给药途经径、浓度或给药次数写错，药师未认真核对把关。例庆大霉素4万u(小儿用)错写成(错发成)庆大霉素8万u易致耳聋，血脂康误发血脉康，未起到降血脂的作用。中文：阿拉明一可拉明、氯丙嗪一异丙嗪、消炎痛一消心痛、地巴唑一他巴唑、脑复康-脑脉康、头孢拉啶-头孢他啶。

    1.2药品的标签：外观包装相似造成的差错。例异烟肼片错发成氨茶碱片，颠茄片错发成地高辛片，险些危及病人生命；眼科用于冲洗的硼酸水错发成冰醋酸，导致病人严重角膜损伤，差一点造成病人失明。

    1.3剂量差错：例非洛地平2.5mg错发成5mg。病人用药过量，致血压过低，引起不良后果。

    1.4剂型差错：这一问题近年尤其突出，目前制药工业研发的各种新剂型，例缓、控释制剂、微囊、毫微囊、微球，脂质体，透皮给药系统等，药物制剂向高效、速效、长效和服用剂量小 ......