上海市金山区24年来肺结核病人住院情况分析和思考(2)
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2.4复治和耐药病人多。本文24年来肺核病住院情况统计显示，复治病例有1934例，占38.5%，复治率有年提升趋势；耐药率也居高不下，我区在市中心结防所、市第二结核病院、市第一肺科医院帮助下从1983~2002年1600例住院患者进行耐药试验，结果初治耐药737例(23.8%)，复治耐药863例(44.5%)。P<0.001见表5、表6
2.4外来流动人口多。随着改革开放和市场经济的发展，流动人口逐年增加。结核病也随之增加。我们金山外来流动人口结核病例中具有生活贫困且阳性患病人数多的特点。P=0.007见表7。
3讨论
自1982.2~2006.2金山地区结核病人住院治疗情况分析结果与全区历年按总全国4次流行病学抽样调查结果，两者在患病率、农村发病、老年人患病、耐药和复治数以及流动人口患病情况等方面相一致，回顾以往结核病防治工作存在不足和问题，提出设想和思考，以供今后结核病防治控制工作的实施作参考依据。
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全区24年来共治疗结核病人6393例，其中不住院化疗1363例，占21.3%，住院治疗为5030例，占78.3%；住院化疗病例中，活动性结核病例占64%，菌阳病例(涂阳+培养)占52.8%，凸现金山地区结核病人多，感染性大，疫情重的特征，住院化疗经复查前12年(1982.2~1993.2)有效率为91.2%，后12年(1994.2~2006.2)有效率为88.2%。在不住院化疗1363例中，有效率为78.3%，统计数字表明全区尚未完全落实DOTS的要求，只要认真执行化疗原则，直接面视下短程化疗(DOTS)，以保证化疗的落实，使患病率、菌阳率下降，才能如期实现我国政府向国际社会承诺的TB病控制的(2001~2010)年治疗目标。
我国80%的结核病人在农村，结核病已成为农村中因病致贫，因病返贫的一个主要传染病。金山区24年来住院病例统计表明农村病例占74.4%，虽略低于全国80%的报告，但有逐年提升的趋势，A、B、C、D4个年组分别为72.4%，74.5%，78.4%，72.7%，农村病人中患者年龄20~49岁占44，5%，是最具有生产能力的中坚骨干，如不给予切实有效控制，对家庭和社会经济的发展都会产生沉重的负担，应予高度重视。
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老年结核病人增多，已成为结核病流行的特征，据报道各地区肺结核患病率明显向老年组转移，全区24年来在5030例住院病人中≥60岁老年结核占33.8%(5030/1699)，并逐年提升，A、B、C、D各年组分别为25.9%，31.3%，38%，和39.8%；老年人病例中菌阳率占54.7%，远高于2000年全国结核病流调41.6%的报导，老年人结核病不仅菌阳率高，而且症状不典型，合并症较多。慢性支气管炎、COPD、肺心、支扩、高血压、糖尿病等多种慢性疾病常伴随在一起，是老年人肺结核的临床特点，老年人结核伴随2种或2种以上并发症占21.7%，对诊治带来难度。老年人结核患病率增高的原因一般认为人口老龄化，自身免疫力低下以及内源性复燃和外源性感染的发病机制的重要因素已被认可。本文在住院病例中发现，患者家庭条件差，经济来源少，老人性格偏执，顺应性和耐受性欠佳，药物不良反应率高，以及诊治不及时等诸多因素占68.6%，诸因素均可能是老年人结核居高不下的重要因素之一。根据老年人结核病临床特点，需要综合治疗，包括心理、免疫、营养、并发症等处理，提高老年患者顺应性，优化管理和随访，2-4周复查肝肾等功能，在治疗强化期对年老体弱患者以住院化疗为宜。
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耐药结核病尤其是耐多药结核病一直是结核病防治难点之一。我院于1982~2002年间对1600例住院结核病患者进行耐药检测，初始耐药率为23.8%，复治耐药率为44.6%，初始耐药高于2000年卫生部第4次流调报告18.6%，而获得性耐药(复治耐药)低于46.5%报告。是否因大规模的化疗覆盖，特别是直接面视下化疗(DOTS)在全区的广泛实施，对于减少耐药结核病，特别是获得性耐药者产生积极作用。耐药可导致复治，复治又可产生耐药，两者互为因果。全区复治率已达38.5%，且逐步攀升。我国的结核病耐药情况十分突出，耐药率高达46%，已被WHO公布：特别引起警示的国家和地区之一。呼吁专家学者深入研究寻找突破点为民解忧。
随着改革开放和市场经济的发展，流动人口也迅速增多，由于地区经济、文化、卫生医疗条件等差异，全区24年来结核病住院病人中流动人口患者占18%，其中菌阳(涂阳+培养)病人占47.2%，多数患者往往因久咳不止，咯血不断，低热不止等病症就诊，患病年龄分布在18~40岁左右，都以男性体力劳动为主，他们活跃于服务性行业、经济收入低，居住条件差，劳动时间长，营养状况不良，病情重，活动性病人多，菌阳率高，传染性大，是流动人口的共同特点。到处传播，危害性大，是个易被遗忘的角落，又难以防控的群体。对于流动人口的综合性防治措施：①医疗费用减免同本地区居民同等享受。②强化DOTS手段，定期宣教和尿检。③医方、患者、行业三方签订合同保证不解聘，不停药，接受结核病防控承诺，可获得较好效果。
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作为重大传染病之一，结核病控制已列入全国“十一五”计划。温家宝总理在十届全国人大四次会议上所作的政府工作报告中提出，要加强农村医疗卫生服务体系建设，大力发展城市社区卫生服务和深化医疗卫生体制改革，加强严重危害人民群众健康的重大疾病预防工作。本文旨在回顾和总结金山区24年来结核病住院治疗情况分析，结核疫情呈出现患病人多，农村病人多，老年病人多，耐药和复治病人多，流动人口病人多，疫情下降缓慢的“五多一缓”的趋势，不能盲目乐观，警惕结核病魔卷土重来，必须依靠各级政府和上级卫生部门的领导，融入全区农村合作医疗保险制度和城镇职工医保条例，抓住机遇，切实做深做细强化DOTS化疗手段，防治部门必须划片包干，定人定期组织宣教和尿检，月月检查，季季考核，为方便病人，抗痨药物可扩大到二线、三线药物，使基层医院有选择用药余地，不断提高公众对结核病的认知度并积极参与结核病的防控。
参考文献
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作者单位：201500上海市金山区朱泾地段医院肺科1
201500上海市金山区众仁护理院(原金山结核病防治医院)2
201500上海市金山区疾病预防控制中心3, 百拇医药(杨旦红 李楚儒 夏曙梅 曾素清 王秀琴)