阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药慢性乙型肝炎的近期疗效观察
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参见附件(1190KB，2页)。
我院于2005.6~2006.1期间对拉米夫定治疗过程中发生耐药的慢性乙型肝炎(以下简称慢乙肝)患者使用国产阿德福韦酯(代丁)治疗，现将其近期疗效报告如下。
1资料与方法
1.1病例选择：入选对象均为2005年6月至2006年1月间在我院专家门诊就诊的慢乙肝患者，符合2000年第10次全国病毒性肝炎与肝病学术会议修订的诊断标准。入选标准：①HBsAg、HBeAg和抗HBc均阳性；②服用拉米米夫定6个月以上；③经实验室检查证实患者已出现YMDD变异；④HBV-DNA≥105拷贝/ml(荧光定量PCR法)；⑤ALT水平>正常值上限或正常范围；⑥肾功能(尿素氮、肌酐)均在正常范围。
本组共32例，男23例，女9例，年龄16～65岁。其中ALT≥2×ULN22例，最高560U，ALT≥1~2×ULN 5例，ALT正常5例。
1.2治疗方法：使用国产阿德福韦酯(代丁)10mg/d。治疗开始时，仍继续合用拉米夫定100mg/d，至HBV-DNA下降≥2 log10拷贝/ml后停用拉米夫定，单独使用阿德福韦酯。一般二药合用2个月。
1.3观察项目：治疗前及治疗开始后8周、16周及24周均检测下列指标：HBV-DNA水平、乙肝标志物、ALT、肾功能(尿素氮、肌酐)。
2结果
2.1HBV-DNA应答：以治疗后HBV-DNA水平≤104 拷贝/ml或HBV-DNA水平下降≥2 log10拷贝/ml为有效。
治疗8周、16周、24周时的HBV-DNA应答情况见表1：
治疗开始后8周，65.6%患者HBV—DNA水平下降≥2 log10拷贝/ml，其中有3例≤102拷贝/mI；治疗16周时，75%患者HBV-DNA水平下降≥2 log10拷贝/ml，其中有6例≤102拷贝/ml；治疗24周时，有78%患者HBV-DNA水平下降≥2 log10拷贝/ml，其中有10例≤102拷贝/ml，占31.3%。
另从表1可见，治疗开始时的ALT水平与HBV-DNA水平的下降存在相关性，即治疗开始时ALT≥2×ULN者疗效优于ALT水平低于2×ULN及ALT正常者。但因后二者例数过少，尚有待于累积较多病例。
2.2HBeAg转阴率和血清学转换率：治疗至24周时，除1例HBeAg转阴外余均未转阴。全组未发现血清学转换病例。
2.3ALT应答：治疗开始后8周，ALT复常14例(51.6%)，治疗24周时，ALT复常21例(77.8%)。详见表2。
2.4副反应：全部病例未出现严重副反应。治疗24周时经肾功能(尿素氮、肌酐)复查亦未发现异常。
3讨论
近年来，由于拉米夫定抗病毒治疗的广泛应用，拉米夫定在治疗慢乙肝过程中，HBV—DNA水平下降后复升的现象已占相当比例，且随着病程的延长逐渐增加，这主要是由于YMDD变异所致。为此，使用一些能替代拉米夫定抗病毒治疗的药物已是当务之急。新核苷类似物阿德福韦酯就是顺应此种需要而研制的新药之一，经体内、外研究结果表明，对HBV野毒株和YMDD变异株均有显著的抑制作用，故近年来已在国外广泛应用，且已取得显著的疗效[1～2]。国内亦己于2002年开始进行II/III期多中心临床研究，获得显著疗效[3]。与此同时，2003年起，国内也开始试用国产阿德福韦酯治疗拉米夫定耐药的慢乙肝。据尹有宽等报道治疗13例，于治疗48周时的病毒应答率为76.9%，ALT复常率92.3%，HBV—DNA平均下降3.56 log10拷贝/ml，且发现对肾功能无影响，亦未发现其他严重不良反应[4]。
我院自2005年6月以来，试用国产阿德福韦酯(代丁)治疗对拉米夫定耐药的慢乙肝患者32例，于使用8周时，65.6%患者HBV-DNA水平下降>2log10，使用24周时78%患者HBV-DNA水平下降>2 log10；ALT于使用8周时51.6%复常，治疗24周时77.8%复常。虽使用时间仅半年，但亦己取得显著疗效，与国内外报道一致，且住使用过程中未发现严重副反应，对肾功能亦无影响，故认为国产阿德福韦酯是目前治疗拉米犬定耐药的慢乙肝的有效而安全的药物之一。其远期疗效尚有待于继续追踪观察。
值得提出的是根据本组资料，国产阿德福韦酯(代丁)对ALT水平<2×ULN及正常的患者疗效相对较差。但因例数少尚难下定论，有待于继续累积较多病例并作进一步观察。
此外，最近有人报道阿德福韦酯治疗过程中出现肾功能损害[5]，故提示今后在阿德福韦酯治疗过程中尚需密切观察肾功能变化，以便及时采取必要的补救措施。
参考文献
1Schiff ER、Lai CL、Hadziyannis S et al.Adefovir dipivoxil therapy for lamivudine-prsistant hepatitis B in pre-and post-liver transplantation patients ......
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