外伤性颅内血肿的临床治疗探讨
中图分类号：R651.1+5
文献标识码： A
文章编号： 1814-8824(2007)-2-0039-02
摘要：目的 探讨外伤性颅内血肿的临床治疗方法和效果。方法 分析外伤性颅内血肿患者78例，综合病情、临床表现和CT征象采取相应的治疗方法。结果 神经功能正常51例(65.4%)，轻残13例(16.6%)，重残5例(6.41%)，死亡9例(11.53%)。结论 在治疗过程中，严密的观察病情、及时复查CT并准确诊断、根据实际病情采取相应的治疗措施，是提高外伤性急性颅内血肿病人救治率的关键。
关键词 外伤 颅内血肿 手术治疗 保守治疗
外伤性颅内血肿是颅脑外伤中最常见的继发损害，也是颅脑损伤中最为严重的情况之一，其受伤机制复杂，临床表现各异，病情发展迅速，是神经外科医生经常遇到的危急情况，若诊断和处理不及时会威胁患者生命。按伤后至血肿症状出现的时间,其可分为急性血肿(3天内)、亚急性血肿(3天至3周)、慢性血肿(>3周)；根据血肿所在解剖部位，其又可分为硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿及特殊部位血肿[1]。本文选择我院2003年至2006年收治的外伤性颅内血肿患者78例，现将临床治疗分析结果报告如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组病例男51例，女27例，年龄从6岁至74岁，平均年龄43.6岁，青壮年居多。受伤原因为：车祸伤46例，坠落伤14例，机械损伤16例，步行跌倒伤2例。全部患者均经头颅CT扫描确诊。血肿类型为：急性血肿和亚急性血肿59例，慢性血肿19例；硬膜外血肿29例，硬膜下血肿34例，脑内血肿15例，伴有脑挫裂伤29例，合并骨盆骨折、四肢骨折、肋骨骨折27例。临床表现：伤后有意识障碍的39例，一侧或两侧瞳孔散大或大小多变的25例，肌张力增高的29例，偏瘫32例，锥体束征阳性的37例，抽搐或癫痫发作的4例。并发症13例，其中消化道出血8例，肺部感染5例。血肿量以Nizuma公式计算并按Kase氏分类：小型血肿18例(容积<20ml)，中型血肿34例(20 ml40 ml)。
1.2 治疗方法 手术治疗：手术治疗52例，硬膜外血肿行血肿清除术；对硬膜下和脑内血肿者，若脑压不高，脑搏动好，行血肿清除，硬脑膜予以缝合或用颞肌筋膜或帽状腱膜扩大修补；若术中脑肿胀重，无脑搏动，脑组织膨胀超过骨窗侧，作单侧额颞顶去骨瓣减压，尽量切除颞骨至中颅窝底，同时清除血肿，敞开硬脑膜。术后处理：术后送ICU监护病房，进行颅内压监测，根据颅内压升高水平，进行相应的降颅压处理，防止颅压过高而导致严重脑缺血、缺氧，或发生危及生命的脑疝。保持有效血循环，抬高头部不超过30°，20%甘露醇脱水，对于有中枢性高热者行人工冬眠，预防感染，若自主呼吸不足以维持血氧饱和度，进行机械呼吸并保持过度换气，并注意保持PaCO2>28 mmHg[2]。
保守治疗：保守治疗26例，治疗措施：①应用渗透性脱水剂及利尿药物，根据伤情应用 20%甘露醇125~150ml，2~4次/d，脑水肿严重者每日加用速尿20~40mg，适当应用肾上腺皮质激素。② 应用止血药和抗生素预防感染。③ 昏迷者用纳诺酮 2mg/Bid和醒脑静20ml/Bid静滴。④ 深昏迷伴高热者用亚低温治疗。⑤ 应用脑细胞保护剂。⑥ 根据伤情采取头高位，密切观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征的变化。⑦追踪观察以了解颅内血肿及脑组织的动态变化。
2 结果
手术治疗组52例，死亡5例，保守治疗组26例，死亡4例。按格拉斯哥结果分级(GOS)标准进行预后评价生存质量：神经功能正常51例(65.4%)，轻残13例(16.6%)，重残5例(6.41%)，死亡9例(11.53%)。
3 讨论
外伤性颅内血肿是颅脑损伤最严重的继发性病变之一，在闭合性颅脑损伤中占10%，重型颅脑损伤中占40%～50%[3]。CT、MRI等影像学检查的发展为部份患者在影像动态观察下的保守治疗提供了依据。有文献报道[4]，颅内小血肿，幕上血肿量小于25ml，幕下血肿小于10ml，无脑组织受压，脑池仍显影，为不须手术的颅脑损伤类型。本文认为保守治疗时须根据患者一般情况、血肿的大小与部位、以及是否伴有颅内高压症状而决定，主要依据有：①CT扫描幕上血肿30 ml以内，幕下血肿10 ml以下，中线移位小于5 mm，CT扫描无脑室脑池明显受压。②颅内压监测压力在30 mmHg以下。③病情稳定，生命体征基本正常，神志清楚或仅浅昏迷，经保守治疗意识障碍趋于好转。④无明显颅内高压症状或颅内高压症状较轻。⑤患者一般情况较差，不能耐受手术。⑥ 脑干等特殊部位血肿。保守治疗过程中应严密观察意识、瞳孔、生命体征和 CT监测，对意识障碍者用纳诺酮和醒脑静静滴，能加速促进其意识苏醒。
手术治疗是治疗颅内血肿患者的重要方法，手术预后与原发性颅脑损伤的轻重、血肿的部位、大小、有无脑疝形成、有无合并伤、术后有无并发症及手术的迟早等有关。对于部分病人血肿量约20~30ml，但合并有明显脑挫裂伤和脑水肿，CT显示脑室受压和中线结构移位(移位大于1cm)，应积极行开颅血肿清除和废损脑组织清除，不宜保守治疗。颅脑损伤后的继发性脑水肿是伤者致残、致死的重要因素，创伤后脑水肿的病理生理改变还不完全清楚，目前分为血管源性和细胞毒性脑水肿。欧洲(European Brain Injury Consortium, 1995)和美国(AANS, 1996)建议对脑水肿采用二级治疗。一级治疗主要采用甘露醇脱水，二级治疗是对严重的脑水肿采用巴比妥昏迷、低温、过度换气和去骨瓣减压术等方法，需过度换气时应当注意保持PaCO2>28mmHg。去骨瓣减压作为二级治疗中最后使用的方法，是能快速降低颅内压、并发症最少、最简单、安全的方法。有文献报道去骨瓣减压术后颅内压可降低30%~45%，如果同时行部分脑叶切除和开放硬脑膜，可降低颅内压70%[5]。
4 结论
本组78例病人在治疗时，根据病人的病情，综合临床表现、体征及CT征象，采取不同的治疗方案，取得了较好的疗效，治愈率达65.4%。在治疗过程中，严密的观察病情、及时复查CT并准确诊断、根据实际病情采取相应的治疗措施，是提高外伤性急性颅内血肿病人救治率的关键。
参考文献：
[1] 王国栋, 朱军.外伤性颅内血肿的特点与治疗[J]. 山东医药, 2003, 43(27): 59.
[2] 刘建忠. 急性外伤性颅内血肿的临床分析[J]. 现代医药卫生, 2005, 21(11): 1389~1390.
[3] 陈之白. 现代外科治疗学[M]. 广东: 广东科技出版社, 1997, 20.
[4] 只达石, 崔世民, 张赛. 重型颅脑伤救治规范[M]. 北京: 北京人民卫生出版社,2001, 18.
[5]陶胜忠, 张鹏远. 去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死16例临床分析[J]. 中国神经精神疾病杂志, 2005, 31(3): 234~235.(董 伟)