抗生素不合理使用的现状分析与对策
中图分类号：R969.3
文献标识码： A
文章编号： 1814-8824(2007)-4-0076-02
关键词 抗生素 合理用药 根源 对策
抗生素自问世以来，它在人类预防和治疗疾病的过程中扮演着十分重要的角色，也是临床使用最多的药物，尤其在感染性疾病的防治中发挥了重要的作用。但由于目前抗生素的种类繁多，给临床医生选用药物时带来了一定的困难，不合理用药现象显得较为普遍。这样，不仅给病人经济上造成了一定的浪费，而且其药物不良反应也会对病人的身心造成损害，更为重要的是使细菌的耐药菌株增多，最终导致治疗失败。因此，必须重视合理应用抗生素。
1 抗生素药物不合理使用的主要表现
1.1 用药不对症，无指征用药 抗生素适用于细菌引起的感染，对无菌性炎症等无效，因此，抗生素的选择要严格掌握适应证，对发热原因不明、感冒及病毒性疾病的患者不宜使用抗生素。如目前呼吸道感染疾病部分为病毒所致，而在我院治疗该类疾病时，抗生素的使用率几乎高达95%以上。另外，抗生素加抗病毒药应用于感冒发热已成为常规，而没有对发热病人采取各项检查以确定病因是病毒性感染还是细菌性感染，从而有针对性地用药。
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1.2 大量使用强效、广谱抗生素，片面追求经济利益 有的医师对抗生素的认识存在误区,认为越广谱的抗生素越好，甚至认为哪种抗生素药物是新药、价格高的就是疗效好的药，而没有意识到在选择抗生素时，应根据病情轻重、抗菌谱等多种因素来选择抗生素。主要表现为用药起点高，未能按照抗生素分线管理来使用药物，有时轻、中度感染就直接使用二、三线药物。如门诊经常有病人因饮食卫生而致腹泻、伴有腹痛, 无其它症状，医生在喹喏酮药物的选择上，经常选择依诺沙星、培氟沙星注射液静滴，其实可首选价格相对低廉的氟哌酸或环丙沙星注射液。轻易使用广谱高效的抗生素，很容易破坏人体内的正常菌群，导致二重感染及其它不良反应，给以后的治疗带来困难。
1.3 重复给药，容易引起不良反应 由于我院条件的限制，难以及时进行细菌培养和药敏试验，因此，医生以期达到良好效果常常采取多种抗生素联合使用，但也存在一些不合理现象。如在病历中经常可见到克林霉素与替硝唑联合使用，而克林霉素与替硝唑均对厌氧菌引起的感染有效，可不必同时联合应用，另外两药合用容易使神经肌肉传导抑制增强，引起不良反应。这样重复给药，不但显得用药混乱，无法观察药物的疗效，而且还造成资源浪费，容易产生耐药菌株。
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1.4 主观用药，较少进行病原学检查和药敏试验 临床医师主观用药、经验性或臆断性用药较多，在对患者开药前较少进行微生物学标本检查和药敏试验，而是靠临床经验和感染部位选用广谱抗生素进行治疗，经治无效后才做致病菌培养，这样很容易产生多重耐药菌株，从而使经验治疗转为目标治疗。如在随机抽查的我院100多例使用抗生素药物的患者中，仅有23例进行细菌培养，离临床感染标本要求的50 %送检率差距较大，其中还有多数患者是在频繁更换药物疗效不佳的情况下，才做的细菌培养和药敏试验。
1.5 未能根据药动学/药效学用药，给药方案不合理 抗生素药物的合理用药与临床疗效存在密切关系，药物进入人体后，在血液及组织中形成不同的药物浓度,只有在感染部位的药物含量达到有效浓度时才能发挥其药理作用[1]。如果只注意剂量，不注意给药方法，不研究血药浓度与效应关系，往往造成治疗失败。比如青霉素类、头孢菌素类、大多非典型β-内酰胺类及克林霉素属时间依赖性抗生素，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度的时间，因此其抗菌原则是将时间间隔缩短，剂量不需要大，达到有效浓度即可。但是据病历观察，临床上此类药物如阿莫西林+舒巴坦钠、注射用克林霉素等经常是每日两次给药，这样就很难最大限度地发挥药物的疗效。科学地给药方案应采取间歇给药法，即将每次剂量溶于100 mL液体中滴注，3～4次/d给药，这样能有3～4次峰浓度，可以增强抗菌作用，很好地发挥繁殖期杀菌的优势。
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2 不合理使用抗生素的影响因素
2.1 人员因素 卫生技术人员药物和药物治疗专业知识掌握程度不够，专业信息更新不及时，对有关抗生素的新知识、新理论以及不良后果认识不足，缺乏安全用药交待和指导等。
2.2 患者因素 有的患者依从性差，接受药物治疗时，往往急于求成，盲目听从他人或媒体的宣传，要求医生依自己意愿开药，对药物的疗效期望过高。
2.3 外界因素 影响合理用药的外界因素错综复杂。 如：国家的卫生保健体制、药品监督管理、药政法规不够完善，医疗机构管理上存在缺陷，缺乏有效的行政与技术干预措施，对不合理用药监督力度弱。另外，药品生产经营企业之间的不正当竞争也是一个不容忽视的方面。
3 不合理使用抗生素造成的后果
3.1 细菌耐药性的增加 近年来,随着抗生素的广泛应用导致的耐药菌株也大量增长，已成为引起临床感染较为常见的病原菌, 特别是院内耐药菌株的感染，使感染病死亡率大幅增加。而相对有效的抗菌药物的研制速度远低于耐药细菌的发展速度，照此下去，有专家估计，人类将进入“后抗生素时代”[2]，也就是没有抗生素使用的时代，这绝对是人类的重大灾难。
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3.2 引起药源性疾病 过度使用抗生素会给患者造成药物性损害。有一项对药源性死亡病例的分析结果显示，由抗菌药物引起的死亡率占到了43.1%[3]。因此，我们在医疗实践中，不仅要掌握药物的作用、用法和适应证，也要熟悉药物的不良反应和禁忌证，以防止和减少不良反应的发生。
3.3 造成卫生资源的浪费 由于抗生素药物资源有限，研发费用昂贵，一个可以在临床上使用的新药研发费用在10亿美元以上，周期为10年，而一代耐药菌株的产生只要两年，如不正确合理应用，发生耐药导致疗效下降，会造成巨大的经济损失。再加上近年来因用药导致药源性疾病的发生率呈上升趋势，而医治药源性疾病又需要耗费一定的医药资源，无形之中就加重了国家、社会和患者的经济负担。
4 促进抗生素合理使用的对策
4.1 加强药政管理，抗生素实行分级管理 结合医院和各个科室实际，根据药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗生素分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行管理，医院各级监管部门应及时了解临床抗生素使用情况，并加以管控，减少医院感染的发生和耐药菌株的产生。
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4.2 深入开展抗生素药敏试验，建立细菌耐药性监测网 加强病原学诊断是合理使用抗生素的前提，抗生素的选择应以疾病的性质和病原菌为基础，同时还必须考虑到病原菌对抗生素的敏感程度、患者的耐受力以及费用方面等[4]。为了给临床治疗提供科学依据，对就诊时疑为细菌感染的病人，要尽可能在应用抗生素前做药敏试验，根据结果选用适当的给药方案、剂量和疗程，保证药物的合理使用。
4.3 开展药物治疗监测 包括药效学、药代动力学及毒力学指标的观察[5]。由于药物浓度和药物疗效密切相关，而有些抗生素药物治疗浓度和中毒浓度相近，过高的血药浓度会引起毒性反应，特别是对危重病人和婴幼儿，因此，开展血药浓度监测十分必要，这样才能使给药方案个体化，在提高药物的疗效同时也避免和减少毒副作用。
总之，做到抗生素药物的合理使用，需要医院各个部门相互协作，采取科学有效的措施，提高对抗生素类药物的认识，从而避免抗生素的滥用，减少产生抗生素耐药的机会，最终达到安全、有效、合理使用抗生素药物的目的。
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参考文献：
[1] 周术华.抗生素合理应用的量化管理.中国药事,2000,14 (1):63.
[2] 杨俊何.致病菌的耐药趋势与抗生素的合理应用[J].广东药学,2002,12(2):11.
[3] 金少鸿,张凤凯.抗菌素耐药性现状透视[J].国外医学药学分册,2000,27(2):74.
[4] 朱大桥. 重视临床病原学检查合理使用抗生素[J].中华医院感染学杂志,1997,7(4):250.
[5] 魏健,郦柏平等.抗生素合理应用自动监控系统的构建[J].中华医院管理杂志,2004(20):479., 百拇医药(宋 鑫 郑贤金 涂飞龙)
文献标识码： A
文章编号： 1814-8824(2007)-4-0076-02
关键词 抗生素 合理用药 根源 对策
抗生素自问世以来，它在人类预防和治疗疾病的过程中扮演着十分重要的角色，也是临床使用最多的药物，尤其在感染性疾病的防治中发挥了重要的作用。但由于目前抗生素的种类繁多，给临床医生选用药物时带来了一定的困难，不合理用药现象显得较为普遍。这样，不仅给病人经济上造成了一定的浪费，而且其药物不良反应也会对病人的身心造成损害，更为重要的是使细菌的耐药菌株增多，最终导致治疗失败。因此，必须重视合理应用抗生素。
1 抗生素药物不合理使用的主要表现
1.1 用药不对症，无指征用药 抗生素适用于细菌引起的感染，对无菌性炎症等无效，因此，抗生素的选择要严格掌握适应证，对发热原因不明、感冒及病毒性疾病的患者不宜使用抗生素。如目前呼吸道感染疾病部分为病毒所致，而在我院治疗该类疾病时，抗生素的使用率几乎高达95%以上。另外，抗生素加抗病毒药应用于感冒发热已成为常规，而没有对发热病人采取各项检查以确定病因是病毒性感染还是细菌性感染，从而有针对性地用药。
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1.2 大量使用强效、广谱抗生素，片面追求经济利益 有的医师对抗生素的认识存在误区,认为越广谱的抗生素越好，甚至认为哪种抗生素药物是新药、价格高的就是疗效好的药，而没有意识到在选择抗生素时，应根据病情轻重、抗菌谱等多种因素来选择抗生素。主要表现为用药起点高，未能按照抗生素分线管理来使用药物，有时轻、中度感染就直接使用二、三线药物。如门诊经常有病人因饮食卫生而致腹泻、伴有腹痛, 无其它症状，医生在喹喏酮药物的选择上，经常选择依诺沙星、培氟沙星注射液静滴，其实可首选价格相对低廉的氟哌酸或环丙沙星注射液。轻易使用广谱高效的抗生素，很容易破坏人体内的正常菌群，导致二重感染及其它不良反应，给以后的治疗带来困难。
1.3 重复给药，容易引起不良反应 由于我院条件的限制，难以及时进行细菌培养和药敏试验，因此，医生以期达到良好效果常常采取多种抗生素联合使用，但也存在一些不合理现象。如在病历中经常可见到克林霉素与替硝唑联合使用，而克林霉素与替硝唑均对厌氧菌引起的感染有效，可不必同时联合应用，另外两药合用容易使神经肌肉传导抑制增强，引起不良反应。这样重复给药，不但显得用药混乱，无法观察药物的疗效，而且还造成资源浪费，容易产生耐药菌株。
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1.4 主观用药，较少进行病原学检查和药敏试验 临床医师主观用药、经验性或臆断性用药较多，在对患者开药前较少进行微生物学标本检查和药敏试验，而是靠临床经验和感染部位选用广谱抗生素进行治疗，经治无效后才做致病菌培养，这样很容易产生多重耐药菌株，从而使经验治疗转为目标治疗。如在随机抽查的我院100多例使用抗生素药物的患者中，仅有23例进行细菌培养，离临床感染标本要求的50 %送检率差距较大，其中还有多数患者是在频繁更换药物疗效不佳的情况下，才做的细菌培养和药敏试验。
1.5 未能根据药动学/药效学用药，给药方案不合理 抗生素药物的合理用药与临床疗效存在密切关系，药物进入人体后，在血液及组织中形成不同的药物浓度,只有在感染部位的药物含量达到有效浓度时才能发挥其药理作用[1]。如果只注意剂量，不注意给药方法，不研究血药浓度与效应关系，往往造成治疗失败。比如青霉素类、头孢菌素类、大多非典型β-内酰胺类及克林霉素属时间依赖性抗生素，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度的时间，因此其抗菌原则是将时间间隔缩短，剂量不需要大，达到有效浓度即可。但是据病历观察，临床上此类药物如阿莫西林+舒巴坦钠、注射用克林霉素等经常是每日两次给药，这样就很难最大限度地发挥药物的疗效。科学地给药方案应采取间歇给药法，即将每次剂量溶于100 mL液体中滴注，3～4次/d给药，这样能有3～4次峰浓度，可以增强抗菌作用，很好地发挥繁殖期杀菌的优势。
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2 不合理使用抗生素的影响因素
2.1 人员因素 卫生技术人员药物和药物治疗专业知识掌握程度不够，专业信息更新不及时，对有关抗生素的新知识、新理论以及不良后果认识不足，缺乏安全用药交待和指导等。
2.2 患者因素 有的患者依从性差，接受药物治疗时，往往急于求成，盲目听从他人或媒体的宣传，要求医生依自己意愿开药，对药物的疗效期望过高。
2.3 外界因素 影响合理用药的外界因素错综复杂。 如：国家的卫生保健体制、药品监督管理、药政法规不够完善，医疗机构管理上存在缺陷，缺乏有效的行政与技术干预措施，对不合理用药监督力度弱。另外，药品生产经营企业之间的不正当竞争也是一个不容忽视的方面。
3 不合理使用抗生素造成的后果
3.1 细菌耐药性的增加 近年来,随着抗生素的广泛应用导致的耐药菌株也大量增长，已成为引起临床感染较为常见的病原菌, 特别是院内耐药菌株的感染，使感染病死亡率大幅增加。而相对有效的抗菌药物的研制速度远低于耐药细菌的发展速度，照此下去，有专家估计，人类将进入“后抗生素时代”[2]，也就是没有抗生素使用的时代，这绝对是人类的重大灾难。
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3.2 引起药源性疾病 过度使用抗生素会给患者造成药物性损害。有一项对药源性死亡病例的分析结果显示，由抗菌药物引起的死亡率占到了43.1%[3]。因此，我们在医疗实践中，不仅要掌握药物的作用、用法和适应证，也要熟悉药物的不良反应和禁忌证，以防止和减少不良反应的发生。
3.3 造成卫生资源的浪费 由于抗生素药物资源有限，研发费用昂贵，一个可以在临床上使用的新药研发费用在10亿美元以上，周期为10年，而一代耐药菌株的产生只要两年，如不正确合理应用，发生耐药导致疗效下降，会造成巨大的经济损失。再加上近年来因用药导致药源性疾病的发生率呈上升趋势，而医治药源性疾病又需要耗费一定的医药资源，无形之中就加重了国家、社会和患者的经济负担。
4 促进抗生素合理使用的对策
4.1 加强药政管理，抗生素实行分级管理 结合医院和各个科室实际，根据药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗生素分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行管理，医院各级监管部门应及时了解临床抗生素使用情况，并加以管控，减少医院感染的发生和耐药菌株的产生。
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4.2 深入开展抗生素药敏试验，建立细菌耐药性监测网 加强病原学诊断是合理使用抗生素的前提，抗生素的选择应以疾病的性质和病原菌为基础，同时还必须考虑到病原菌对抗生素的敏感程度、患者的耐受力以及费用方面等[4]。为了给临床治疗提供科学依据，对就诊时疑为细菌感染的病人，要尽可能在应用抗生素前做药敏试验，根据结果选用适当的给药方案、剂量和疗程，保证药物的合理使用。
4.3 开展药物治疗监测 包括药效学、药代动力学及毒力学指标的观察[5]。由于药物浓度和药物疗效密切相关，而有些抗生素药物治疗浓度和中毒浓度相近，过高的血药浓度会引起毒性反应，特别是对危重病人和婴幼儿，因此，开展血药浓度监测十分必要，这样才能使给药方案个体化，在提高药物的疗效同时也避免和减少毒副作用。
总之，做到抗生素药物的合理使用，需要医院各个部门相互协作，采取科学有效的措施，提高对抗生素类药物的认识，从而避免抗生素的滥用，减少产生抗生素耐药的机会，最终达到安全、有效、合理使用抗生素药物的目的。
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参考文献：
[1] 周术华.抗生素合理应用的量化管理.中国药事,2000,14 (1):63.
[2] 杨俊何.致病菌的耐药趋势与抗生素的合理应用[J].广东药学,2002,12(2):11.
[3] 金少鸿,张凤凯.抗菌素耐药性现状透视[J].国外医学药学分册,2000,27(2):74.
[4] 朱大桥. 重视临床病原学检查合理使用抗生素[J].中华医院感染学杂志,1997,7(4):250.
[5] 魏健,郦柏平等.抗生素合理应用自动监控系统的构建[J].中华医院管理杂志,2004(20):479., 百拇医药(宋 鑫 郑贤金 涂飞龙)