老年急性冠脉综合征患者低分子肝素的临床应用
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摘要：目的 分析低分子肝素治疗老年急性冠脉综合征(ACS)的凝血改变及其临床疗效。方法 临床诊断为ACS的113例(未接受介入治疗)住院老年患者，低分子肝素钙5000U腹部皮下注射，每12小时1次，连续7-10天，以及其他常规抗心绞痛药物，治疗前后观察12导联心电图、血脂(胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)、血糖、纤维蛋白原(PG)、凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)、血浆纤溶酶原激活物抑制物(PAI-1)、组织纤溶酶原激活物(t-PA)，国际标准化比值(INR)、并记录心绞痛每日发作次数(次/日)等变化。结果 治疗后心绞痛每日发作次数较治疗前明显减少，PAI-1活性(mmol/L)和FG降低(P<0.05)、t-PA活性(mmol/L)增高(P<0.05)、INR值延长(P<0.05)；PT、APTT较治疗前延长。结论 老年ACS患者积极应用低分子肝素，可以有效缓解症状，提高纤溶活性、改善高凝血状态。
关键词 急性冠脉综合症 老年 低分子肝素
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老年急生冠脉综合症(Acute coronary syndrom ACS)的发生临床症状不典型，药物的应用对其愈后有很大影响。近年来由于对ACS发生机制认识的深入，低分子肝素在临床上的应用已普遍认同，老年患者应用也有较好的效果[1]。本文分析低分子肝素治疗老年ACS的凝血改变及其临床疗效。
1 对象与方法
1.1 对象 2002年3月至2005年11月我院113例(未接受介入治疗)临床诊断为ACS的住院老年患者，男65岁，女48岁，年龄65~89岁，平均76.3岁。全部患者入院前24小时内均有心绞痛发作，同时合并存在下述情况之一：①既往急性心肌梗死病史。②心绞痛发作时心电图ST段较前水平或下垂型压低≥0.075mV以上。③排除凝血障碍、血压>24/14kPa、近期有活动性出血、肾功能障碍者。
1.2 方法 患者均接受阿斯匹林75~150mg,每日1次，硝酸盐类，酌情选用β-阻滞剂、钙拮抗剂和转换酶抑制剂等常规治疗，低分子肝素钙5000U腹部皮下注射，每12小时1次，连续7~10天。治疗前、后常规检查12导联心电图、血脂(胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)、血糖、纤维蛋白原(FG)、凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)、血浆纤溶酶原激活物抑制物(PAI-1)、组织纤溶酶原激活物(t-PA)，国际标准化比值(INR)、并记录心绞痛每日发作次数(次/日)。
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1.3 临床疗效判定标准
1.3.1 心绞痛改善程度显效：心绞痛不发作；有效：心绞痛发作次数减少2/3或发作持续时间明显缩短；无效：症状无改善。
1.3.2 心电图疗效显效：ST段压低恢复正常或大致正常；改善：ST段压低回升但未达正常；无效：ST段无明显改善。
2 结果
治疗后心绞痛每日发作次数较治疗前减少，显效71.7%(81/113)，有效23.9%(27/113)，无效4.4%(5/113)：ST段压低值变化(mm)显效28.8%(22/73)，改善者45.5%(35/73)，无变化者21.9%(16/73)。治疗后PAI-1活性(mmol/L)和FG降低(P<0.05)、t-PA活性(mmol/L)增高(P<0.05)、INR值延长(P<0.05)；PT、APTT较治疗前延长，但无显著相关意义。见表1。治疗前后血脂(胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)、血糖等无显著差异(P>0.05)；2例于治疗第3天出现注射局部皮下出血；无心肌梗塞及死亡发生。
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3 讨论
冠状动脉粥样硬化斑块破裂及其伴随的血小板粘附、聚集及血栓形成是心肌梗死和不稳定性心绞痛等ACS的重要发病机制，同时其对慢性动脉粥样硬化疾病的进展以及冠脉血管成形术后再狭窄的作用也具有极大的影响。目前认为对有因患ACS住院治疗、年龄大于65岁、糖尿病、冠心病多个危险因素，反复发作胸痛或顽固性胸痛(尤其是在药物治疗下出现者)等患者，应采取低分子量肝素或采用冠状动脉介入性治疗和/或冠状动脉搭桥术等积极的治疗[2]。本组资料中，老年患者采用低分子肝素钙治疗前后凝血指标的变化，反映其凝血功能亢进与症状的发生直接相关，低分子量肝素的应用对改善患者的凝血状况尤其重要，对预防血栓扩展、溶解血栓纤维蛋白成分或预防血小板进一步聚集、稳定斑块、降低高凝状态等，在冠状动脉缺血治疗中具有显著意义。
ACS患者普遍存在高凝状态及纤溶活性低下的状况，老年患者由于反应迟钝，临床表现不典型，故早期识别、诊断，及早应用低分子肝素，将直接决定患者的预后。低分子肝素具有较高抗Xa因子和抗凝血酶活性，能诱导凝血时间轻度延长，可与血小板相互作用，降低凝血酶诱导的血小板聚集力，减少二磷酸腺苷对血小板聚集的促进作用。本组资料显示，在常规治疗的基础上，积极应用低分子肝素，可以有效缓解患者症状，显效及有效率达95.6%，同时，使PAI-1活性(mmol/L)和FG降低、t-PA活性(mmol/L)和INR值增高、PT及APTT相对延长，从而提高患者纤溶活性、改善高凝血状态。
参考文献：
[1] Richard C,Gainesville MD.Updated Pathophysiologic Concepts in unstable coronary artery disease[J].J American Heart,2001,(2):512.
[2] 马长生.急性冠脉综合征介入治疗与保守治疗的评价.心血管病学进展，2006,27(3):257-261., 百拇医药(吴志峰 高明乐 李 斌 王素美 瘳建宁 孙如鹏)