中心静脉导管胸腔置管闭式引流联合薄芝糖肽治疗恶性胸腔积液40例临床观察
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摘要:目的 观察中心静脉导管胸腔置管闭式引流应用薄芝糖肽治疗恶性胸腔积液的疗效。方法 采用中心静脉导管胸腔置管闭式引流术，联合薄芝糖肽治疗40例恶性胸腔积液。结果 有效率60%(24/40)，完全缓解率为32.5%(13/40)，毒副反应有发热、胸痛、皮疹。结论 中心静脉导管胸腔置管闭式引流联合薄芝糖肽治疗胸腔积液疗效确切，副反应少。
关键词 中心静脉导管 闭式引流 薄芝糖肽 恶性胸腔积液
恶性胸腔积液是临床常见的肿瘤并发症之一，其提示恶性肿瘤已到晚期阶段。46%~64%的胸腔积液系恶性肿瘤所致。有5%~90%的原发或继发胸腔转移瘤患者一开始就有症状，多有呼吸困难、咳嗽、胸痛等不适，因其增长多迅速，严重影响患者生活质量，有效地控制十分重要，也是肿瘤姑息治疗的重要组成部分。我科自2006.9~2007.4采用中心静脉导管胸腔置管闭式引流并注入薄芝糖肽治疗40例恶性胸腔积液患者，取得了良好的效果，报告如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组40例患者中男27例，女13例，年龄32～78岁，平均58岁，预计生存期2个月以上。所有均为细胞学或病理学确诊的恶性肿瘤患者，其中肺癌29例,乳腺癌6例，恶性淋巴瘤4例，食管癌1例。Karnorfsky(KPS)评分30~80分之间，1月内未行全身化疗及局部抗肿瘤治疗。经胸片、CT、B超等检查示有大量积液者14例，中量积液者17例，少量积液者9例。见表1。
1.2 处理方法 所有患者均经B超定位选择穿刺点并确定穿刺深度，常规消毒穿刺点周围皮肤，局麻成功后使用单腔中心静脉导管穿刺针穿刺，回抽见积液后引入导引钢丝，退出穿刺针，再将中心静脉导管经导引钢丝引入胸腔约10cm左右，抽出导引钢丝后缝线固定中心静脉导管，无菌包扎，连接一次性引流袋作缓慢闭式引流。根据积液量调整流速，如流速太快可暂时夹闭，尽量24小时内一次性流尽胸水，流出液少于20ml/h后可再行B超检查以确定积液情况，引流彻底后给予薄芝糖肽8~10ml加生理盐水20mk经中心静脉导管注入胸腔，稀释肝素液封管后将之固定于胸壁。操作完毕后嘱患者平卧位并多次变换体位，使药液与胸膜广泛接触，以便使药物在胸腔内分布均匀。5~7天后可行B超检查以确定积液情况，如仍有积液，重复上步骤，3次治疗无效后改用其他药物。
1.3 疗效评价
按照WHO制订的恶性胸腔积液疗效评价标准①完全缓解(CR)：积液完全消失，维持4周，无需抽液；②部分缓解(PR)：积液显著减少至少50%以上，症状好转，无需抽液；无效(NC)：积液减少不足50%，或减少后又增加，但不超过25%；③进展(PD)：积液显著增加或死亡。CR+PR为有效。
2 结果
2.1 全组患者经治疗后CR 13例，PR 11例，NC+PD (NR)16例。治疗1次拔管者16例，治疗2次拔管者6例，治疗3次拔管者2例，其余改用胸腔化疗或其他药物治疗，总有效率60%(24/40)。拔管后KPS评分升高者或稳定者33例(82.5%)。近期客观疗效见表2。
2.2 主要毒副反应 注射后有10例病人第一天出现体温低于38℃的发热和轻微流感样症状，未予处理数小时后上症状自然消失，继续用药未再出现；有2例病人第一天出现体温高于38℃的发热予以消炎痛栓纳肛等对症处理后好转，1~2天后消失，继续用药未再出现；有1例病人出现轻微皮疹未予处理数自行消退，继续用药未再发生；胸痛12例，予对症处理，或再次注药时注入2%利多卡因5ml以缓解胸痛症状。
3 讨论
恶性胸腔积液系恶性肿瘤累及胸膜或胸膜原发肿瘤所致的胸腔积液，是晚期恶性肿瘤常见的并发症，发生率为46%~64%[1]，最多见者为肺癌占24%~42%，乳腺癌占23%~25%。目前以局部治疗为主，局部治疗的目的在于控制胸水，在局部治疗方法中，既往采用单纯放液加胸腔内注入化疗药物如DDP、MMC、E-ADM等；有的注入胸膜硬化剂如四环素等，其疗效不尽人意，近年来利用生物制剂胸腔内注射，旨在探索临床疗效[2]。生物反应调节剂既有杀伤肿瘤细胞的作用，又有导致胸膜的非特异性炎性反应，有免疫调节作用，而无骨髓抑制和消化道反应。因此胸腔内注入生物反应调节剂仍然是治疗恶性胸腔积液的常用药物。白介素(IL-2)、济南假单胞菌苗注射液、短小棒状杆菌(CP)、高聚生(HASL)、力尔凡等生物反应调节剂用于治疗恶性胸腔积液均取得了较好的临床疗效[3-6]。
薄芝糖肽注射液是从薄盖灵芝中提取的具有多种生理活性和药理作用的糖肽，能明显促进脾细胞及T细胞的增殖；明显增强LAK细胞的杀伤活性；增强杀伤性T细胞(CTL)杀伤S180的细胞毒效应；可直接增加自然杀伤细胞(NK)的活性，提高NK细胞杀伤肿瘤细胞Yac-1, S180的作用；通过活化巨噬细胞(MΦ)的功能，增强其吞噬杀菌效应；还能促进“白细胞介素-2”、和“干扰素”的产生，达到特异杀伤作用和免疫监视作用。
本组通过中心静脉导管胸腔置管闭式引流联合薄芝糖肽治疗恶性胸腔积液40例患者临床观察取得满意效果，其中完全缓解(CR)率为32.5%(13/40)，总有效率(CR+PR)60%(24/40)，副反应轻微可以耐受。中心静脉导管胸腔置管闭式引流操作方便，避免了反复穿刺给病人带来的创伤和痛苦；避免了传统穿刺易引流不彻底、反复穿刺和引起对肺的损伤而造成的气胸和感染的风险；通过有控制的持续缓慢引流不易引起肺复张后造成的水肿和纵隔摆动。胸腔内应用薄芝糖肽无应用化疗药物引起的细胞毒性，尤其对于老年及KPS评分较低患者更为适用。
综上所述我们认为此方法治疗胸腔积液疗效确切，副反应少，值得临床推广应用。
参考文献:
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[4] 魏槛,张熙曾,张建国,等.胸腔闭式引流胸内注短小棒状杆菌(CP)治疗癌性胸腔积液50例.中国肿瘤临床,1993,120(8):568-569.
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