简论太阳病经证中风表虚和伤寒表实
关键词 太阳病经证 中风表虚 伤寒表实
太阳为六经之首,统摄荣卫,主一身之表,以固护于外,故为诸经之藩篱｡当外邪侵犯人体,太阳首当其冲,以致荣卫不和,卫外失职,正邪交争,故出现太阳病的主要脉证,因人体有强弱,感受邪气的不同,所以太阳病有经证和腑证之分,经证有伤寒(表实)､中风(表虚),腑证有蓄水,蓄血之别,治法因之而异｡如《伤寒论》说:“太阳病发热汗出,恶风脉缓者名为中风”｡“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”｡这就是太阳病中风表虚证治的主文｡又说:“太阳病,或已发热或未发热,必恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒｡”太阳病,头痛发热,身痛腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之”｡这就是太阳病伤寒表实证治的主文｡由于我们对太阳病,恶寒､荣卫､虚实的认识各论不一,至今尚未完全统一,因而仍有进一步讨论的必要｡
, 百拇医药
外界邪气作用于人体而发生疾病,疾病的产生就是邪正相争以致人体阴阳平衡失调的结果｡一般来说,邪和正都各自有其阴阳之分,阳邪既从阳又伤阴,阴邪既从阴又伤阳｡就太阳病“中风”与“伤寒”而言,邪气是风和寒,正气是荣和卫｡风虽属阳邪,风为百病之长,常为外邪致病的先导,但常兼挟其他邪气而致病,如挟寒则为风寒,其性乃从寒属阴,通过人体内因正气起作用而发生表寒证;如挟热则为风热,其性乃从热属阳,通过人体内因正气起作用而发生表热病症｡太阳病“伤寒”固属寒邪的阴邪为病,“中风”亦属风挟寒邪的阴邪为病,都属阴邪犯表,故均见表寒证,而治宜桂枝汤或麻黄汤的辛温解表法｡太阳所统摄的荣卫正气,本来是保护体表,防御外邪的｡故在外邪侵犯太阳时,首当其冲的就是荣卫正气,荣卫为外邪所干扰,外邪既损害荣卫,荣卫奋起抗拒外邪,因而邪正相争,以致阴阳平衡失调而发生疾病｡因此,太阳病阴阳失调,即荣卫失调｡从太阳篇“病常自汗出,此为荣气和,荣气和者外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以因荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤”来看,可见其荣卫阴阳失调主要方面在于卫阳｡但决不能因此竟认为风只伤卫而不伤荣,因为如上所述,“中风”是风挟寒邪为病的缘故”｡“伤寒”“中风”的区分,不在风或寒的病名上,而在于证候的虚和实上｡即:太阳病以发热恶风寒､无汗脉浮紧的,名为“伤寒”,属表寒实证,治宜用麻黄汤,峻汗以专力攻邪:太阳病以发热恶风寒汗出脉浮缓虚弱的名为“中风”,治宜用桂枝汤缓汗以攻中带补｡但必须明确的是,疾病的性质是由邪正双方相互作用的具体情况来决定的｡在一般情况下,起决定作用的是内因正气,并非外因邪气(尽管在特殊情况下,外因邪气也起决定性作用)｡决定太阳病表寒虚实的关键在于卫阳正气的强弱,如卫阳正气较强的,则见表寒实证;而卫阳正气较弱的,则见表寒虚证｡也正因为如此,表寒实证由于卫阳正气抗拒风寒邪气的力量较强,体表肌腠比较致密,故在临床上呈现无汗,脉浮紧张有力的特点;表寒虚证由于卫阳正气奋起抗拒风寒邪气的力量较弱,体表肌腠比较疏松,故在临床上呈现汗出脉浮弛缓无力的特点｡而这也是表寒实证可以用麻黄汤专力攻邪,表虚证必须用桂枝汤攻中带补的理由所在｡有人片面地着眼于风寒邪气,认为风性疏泄涣散,故太阳病“中风”必恶风汗出脉缓;寒性凝滞收引,故太阳“伤寒”必恶寒无汗脉浮紧｡从这种偏重外因邪气的观点,是与在内､难两经理论基础上发展起来的《伤寒论》注重内因正气的思想是不相符合的｡当然这并不是说外因邪气不重要,而是说外因邪气对内因正气来说只处于从属地位｡也就是说,内因正气的作用是主要的,而外因邪气的作用则是次要的｡但必须承认,外因邪气是疾病发生的必要条件,但疾病是否发生,在于内因而起决定作用｡当疾病发生表里寒热虚实等证时,外因邪气的特性必然会反映在这些病证上,而通过辨证,即可求得其因(即所谓“辨证求因”)｡举例来说,由于风邪的特性是善动,能生发,善于向上向外,常伤及人体上部头面,故伤风时有头疼昏晕感,如其风挟寒邪的,必同时伴有全身紧束感,如风挟热邪(热性膨胀)的必同时伴有胀大感｡由于寒邪的特性是凝敛的,故伤寒头痛必有紧束感,如其寒挟湿邪(湿性重浊)的,必同时伴有沉重感,如其寒邪并末挟有风邪的,则其头疼只有紧束感,而无昏晕感｡这就是外因邪气作用于人体所造成的不同病理表现｡但仅从辨证求得病因,还不能确定病性,就必须全面综合邪正双方相互作用尤其是正气方面的具体情况,才能得出正确的辩证结论,如表寒实证,表寒虚证等等｡
, 百拇医药
在太阳病“中风”“伤寒”的表虚,表实的问题上,对表实证问题的认识,虽趋于一致,对表虚证问题的看法则尚有分歧｡如有人既说:“中风与伤寒鉴别外,在自汗或无汗,脉浮缓或浮紧,亦即表虚,表实之不同特征｡不过这里的表虚,表实是以中风,伤寒相对而言,表实虽确系实证,但表虚却不能认为就是虚证”｡又说:“太阳主表,统一身之荣卫,荣卫调和｡则卫外功能固密,可以抵御外邪侵袭｡一旦外邪侵入人体,荣卫首当其冲,邪正相争,荣卫失其调和,这就是产生太阳病经证的主要病机｡太阳之中风之自汗出,脉浮缓,和太阳伤寒之无汗,脉浮紧,都与荣卫功能失调有关｡前者病机属于荣阴不足,卫失固外开合之权;后者病机属于卫阳被遏,荣血因而郁滞不通”｡从其前后所说的“表虚却不能认为就是虚证”｡和太阳中风“病机属于荣阴不足,卫失固外开合之权”来看,显然是自相矛盾的｡虚实二字的含义,在《内经》中虽有种种不同,在《伤寒论》中也有不一致处,但从八纲辨证的角度来看,则毫无疑问是指疾病的性质而言,这是必须加以肯定的｡本来太阳病篇只有“中风”“伤寒”之名,并无表虚,表实之称,后世引申其义,才提出表虚,表实作为太阳病辨证纲领｡如柯韵伯说:“仲景治表,只在麻桂二法,麻黄治表实,桂枝治表虚,方治在虑实上分,不在风寒上分也｡盖中风,伤寒各有浅深,或因人之强弱而异,地之高下而异,时之乖和而异”｡可见太阳病之所以有表虚,表实之分,是因人体有正气强弱不同｡又从柯韵伯所谓桂枝汤能“滋阴和阳,调和荣卫,解肌发汗”来看,可见桂枝汤是汗法中的补剂,故能主治太阳病表虚证｡它和主治太阳病表实证的麻黄汤的汗法中的攻剂是大不相同的｡由此不难看出,上述“表实虽确系实证,但表虚却不能认为就是虚证”的说明是欲明反晦的｡即其所谓中风表虚的“病机属于荣阴不足,卫失固外开合失权”的说明也是既明又晦的｡既明,是因它已承认表虚是虚证;又晦,是因表虚主要是卫阳虚,而非荣阴虚｡桂枝汤方主要是用桂枝协同炙甘草,生姜,大枣辛甘化阳,扶助卫阳以祛风寒｡其所以少佐白芍协同炙甘草,大枣酸甘化阴,则是为了收敛荣阴,护之免受其害,并非直接滋补荣阴｡虽然柯伯韵曾指出桂枝汤能“滋阴和阳”,但“滋阴”之说是欠妥的｡因为外感风寒病证,即使是虚证,也禁用滋阴法,以免滞邪不能外出的缘故｡又从《伤寒论》全篇来看,太阳中风并非都是表虚证,太阳伤寒也不一定都是表实证,绝不可执一而论｡如执一而论,那就将难以解释,“太阳中风,脉紧浮,发热恶寒,身疼痛’和“伤寒脉浮缓,身不疼”等条文了｡因此,执定太阳中风为表虚和伤寒为表实的看法,也是不够全面的｡不如柯韵伯提出的“风寒二证,俱有虚实,俱有浅深,俱有荣卫,大法又在虚实上分浅深,并不能在风寒上分荣卫也”的见解比较符合实际｡
, 百拇医药
这里试从许叔微《伤寒九十论》中略举桂枝汤证治验几例来分析一下它们究竟算不算是真正的太阳表虚证:
例一:“乡人吴德甫得伤寒,身热,自汗恶风,鼻出涕,关以上浮,关以下弱｡予曰:此桂枝证也｡……使公服之,一啜而微汗解”｡
例二;“一人患发热恶寒自汗,脉浮而微弱｡予以三服桂枝汤投之,遂愈”｡
例三:“里间张太医家一妇病伤寒,发热恶风自汗,脉浮而弱｡予曰:当服桂枝(汤)｡彼云家有自合者,予令三啜之,而病不除｡予询其药中用肉桂尔｡予曰肉桂与桂枝不同,予自治以桂枝汤,一啜而解”｡
以上三例治验,都具有典型的太阳病表虚主要脉症,故都用桂枝汤获得良效｡尤其从所述脉象来看,一则曰“关以上浮,关以下弱”,二则曰“脉浮而微弱”,三则曰“脉浮而弱”,都提到了脉浮弱｡并结合到许氏所谓“伤寒治法首先要明表里虚实,……仲景麻黄汤类,为表实而设也;桂枝汤类,为表虚而设也;里实则气承之类;里虚则四逆,理中之类是也”来看,毫无疑问,上述桂枝汤所主治的太阳病发热恶风寒自汗而脉浮弱的表虚确系表证中的虚证｡至于太阳病表虚证的缓脉,我认为只能从脉形驰缓无力去理解,并应与太阳病表实证的脉形紧张有力紧脉相对照｡但必须指出,太阳病表证发热脉息,应该是比较快的,而不应该是比较慢的｡所以太阳病篇明文提到,“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤”｡“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉数者,可更发汗,宜桂枝汤”｡因此,太阳篇名为“中风”的“发热汗出恶风”的“脉缓”,从其“脉缓”与“发热”同时并见来看,显然不能从脉息缓慢去理解｡个人临床体会,太阳病表寒虚证发热恶风寒的脉象大多是浮数驰缓无力(弱)的｡例如我在临床中治疗一病人李成兰,因产后感冒风寒,头痛,发热恶风寒无汗,流鼻涕,呕吐不思食,脉浮数驰缓无力(弱)｡投以桂枝汤二剂后而愈,即其例证之一｡不一一列举｡
综上所论太阳病经证中风表虚和伤寒表实,现基本明嘹｡因此要提醒的是,我们在临床中不要拘于某一脉证,一尘不变,必须四诊合参,综合归纳分析,辨明疾病的表里寒热虚实,才能全面了解认识疾病｡从《伤寒论》全篇来看太阳中风并非都是表虚证,太阳伤寒也不一定都是表实证｡所以决不可执一而论｡, 百拇医药(冯明金)
太阳为六经之首,统摄荣卫,主一身之表,以固护于外,故为诸经之藩篱｡当外邪侵犯人体,太阳首当其冲,以致荣卫不和,卫外失职,正邪交争,故出现太阳病的主要脉证,因人体有强弱,感受邪气的不同,所以太阳病有经证和腑证之分,经证有伤寒(表实)､中风(表虚),腑证有蓄水,蓄血之别,治法因之而异｡如《伤寒论》说:“太阳病发热汗出,恶风脉缓者名为中风”｡“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”｡这就是太阳病中风表虚证治的主文｡又说:“太阳病,或已发热或未发热,必恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒｡”太阳病,头痛发热,身痛腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之”｡这就是太阳病伤寒表实证治的主文｡由于我们对太阳病,恶寒､荣卫､虚实的认识各论不一,至今尚未完全统一,因而仍有进一步讨论的必要｡
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外界邪气作用于人体而发生疾病,疾病的产生就是邪正相争以致人体阴阳平衡失调的结果｡一般来说,邪和正都各自有其阴阳之分,阳邪既从阳又伤阴,阴邪既从阴又伤阳｡就太阳病“中风”与“伤寒”而言,邪气是风和寒,正气是荣和卫｡风虽属阳邪,风为百病之长,常为外邪致病的先导,但常兼挟其他邪气而致病,如挟寒则为风寒,其性乃从寒属阴,通过人体内因正气起作用而发生表寒证;如挟热则为风热,其性乃从热属阳,通过人体内因正气起作用而发生表热病症｡太阳病“伤寒”固属寒邪的阴邪为病,“中风”亦属风挟寒邪的阴邪为病,都属阴邪犯表,故均见表寒证,而治宜桂枝汤或麻黄汤的辛温解表法｡太阳所统摄的荣卫正气,本来是保护体表,防御外邪的｡故在外邪侵犯太阳时,首当其冲的就是荣卫正气,荣卫为外邪所干扰,外邪既损害荣卫,荣卫奋起抗拒外邪,因而邪正相争,以致阴阳平衡失调而发生疾病｡因此,太阳病阴阳失调,即荣卫失调｡从太阳篇“病常自汗出,此为荣气和,荣气和者外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以因荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤”来看,可见其荣卫阴阳失调主要方面在于卫阳｡但决不能因此竟认为风只伤卫而不伤荣,因为如上所述,“中风”是风挟寒邪为病的缘故”｡“伤寒”“中风”的区分,不在风或寒的病名上,而在于证候的虚和实上｡即:太阳病以发热恶风寒､无汗脉浮紧的,名为“伤寒”,属表寒实证,治宜用麻黄汤,峻汗以专力攻邪:太阳病以发热恶风寒汗出脉浮缓虚弱的名为“中风”,治宜用桂枝汤缓汗以攻中带补｡但必须明确的是,疾病的性质是由邪正双方相互作用的具体情况来决定的｡在一般情况下,起决定作用的是内因正气,并非外因邪气(尽管在特殊情况下,外因邪气也起决定性作用)｡决定太阳病表寒虚实的关键在于卫阳正气的强弱,如卫阳正气较强的,则见表寒实证;而卫阳正气较弱的,则见表寒虚证｡也正因为如此,表寒实证由于卫阳正气抗拒风寒邪气的力量较强,体表肌腠比较致密,故在临床上呈现无汗,脉浮紧张有力的特点;表寒虚证由于卫阳正气奋起抗拒风寒邪气的力量较弱,体表肌腠比较疏松,故在临床上呈现汗出脉浮弛缓无力的特点｡而这也是表寒实证可以用麻黄汤专力攻邪,表虚证必须用桂枝汤攻中带补的理由所在｡有人片面地着眼于风寒邪气,认为风性疏泄涣散,故太阳病“中风”必恶风汗出脉缓;寒性凝滞收引,故太阳“伤寒”必恶寒无汗脉浮紧｡从这种偏重外因邪气的观点,是与在内､难两经理论基础上发展起来的《伤寒论》注重内因正气的思想是不相符合的｡当然这并不是说外因邪气不重要,而是说外因邪气对内因正气来说只处于从属地位｡也就是说,内因正气的作用是主要的,而外因邪气的作用则是次要的｡但必须承认,外因邪气是疾病发生的必要条件,但疾病是否发生,在于内因而起决定作用｡当疾病发生表里寒热虚实等证时,外因邪气的特性必然会反映在这些病证上,而通过辨证,即可求得其因(即所谓“辨证求因”)｡举例来说,由于风邪的特性是善动,能生发,善于向上向外,常伤及人体上部头面,故伤风时有头疼昏晕感,如其风挟寒邪的,必同时伴有全身紧束感,如风挟热邪(热性膨胀)的必同时伴有胀大感｡由于寒邪的特性是凝敛的,故伤寒头痛必有紧束感,如其寒挟湿邪(湿性重浊)的,必同时伴有沉重感,如其寒邪并末挟有风邪的,则其头疼只有紧束感,而无昏晕感｡这就是外因邪气作用于人体所造成的不同病理表现｡但仅从辨证求得病因,还不能确定病性,就必须全面综合邪正双方相互作用尤其是正气方面的具体情况,才能得出正确的辩证结论,如表寒实证,表寒虚证等等｡
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在太阳病“中风”“伤寒”的表虚,表实的问题上,对表实证问题的认识,虽趋于一致,对表虚证问题的看法则尚有分歧｡如有人既说:“中风与伤寒鉴别外,在自汗或无汗,脉浮缓或浮紧,亦即表虚,表实之不同特征｡不过这里的表虚,表实是以中风,伤寒相对而言,表实虽确系实证,但表虚却不能认为就是虚证”｡又说:“太阳主表,统一身之荣卫,荣卫调和｡则卫外功能固密,可以抵御外邪侵袭｡一旦外邪侵入人体,荣卫首当其冲,邪正相争,荣卫失其调和,这就是产生太阳病经证的主要病机｡太阳之中风之自汗出,脉浮缓,和太阳伤寒之无汗,脉浮紧,都与荣卫功能失调有关｡前者病机属于荣阴不足,卫失固外开合之权;后者病机属于卫阳被遏,荣血因而郁滞不通”｡从其前后所说的“表虚却不能认为就是虚证”｡和太阳中风“病机属于荣阴不足,卫失固外开合之权”来看,显然是自相矛盾的｡虚实二字的含义,在《内经》中虽有种种不同,在《伤寒论》中也有不一致处,但从八纲辨证的角度来看,则毫无疑问是指疾病的性质而言,这是必须加以肯定的｡本来太阳病篇只有“中风”“伤寒”之名,并无表虚,表实之称,后世引申其义,才提出表虚,表实作为太阳病辨证纲领｡如柯韵伯说:“仲景治表,只在麻桂二法,麻黄治表实,桂枝治表虚,方治在虑实上分,不在风寒上分也｡盖中风,伤寒各有浅深,或因人之强弱而异,地之高下而异,时之乖和而异”｡可见太阳病之所以有表虚,表实之分,是因人体有正气强弱不同｡又从柯韵伯所谓桂枝汤能“滋阴和阳,调和荣卫,解肌发汗”来看,可见桂枝汤是汗法中的补剂,故能主治太阳病表虚证｡它和主治太阳病表实证的麻黄汤的汗法中的攻剂是大不相同的｡由此不难看出,上述“表实虽确系实证,但表虚却不能认为就是虚证”的说明是欲明反晦的｡即其所谓中风表虚的“病机属于荣阴不足,卫失固外开合失权”的说明也是既明又晦的｡既明,是因它已承认表虚是虚证;又晦,是因表虚主要是卫阳虚,而非荣阴虚｡桂枝汤方主要是用桂枝协同炙甘草,生姜,大枣辛甘化阳,扶助卫阳以祛风寒｡其所以少佐白芍协同炙甘草,大枣酸甘化阴,则是为了收敛荣阴,护之免受其害,并非直接滋补荣阴｡虽然柯伯韵曾指出桂枝汤能“滋阴和阳”,但“滋阴”之说是欠妥的｡因为外感风寒病证,即使是虚证,也禁用滋阴法,以免滞邪不能外出的缘故｡又从《伤寒论》全篇来看,太阳中风并非都是表虚证,太阳伤寒也不一定都是表实证,绝不可执一而论｡如执一而论,那就将难以解释,“太阳中风,脉紧浮,发热恶寒,身疼痛’和“伤寒脉浮缓,身不疼”等条文了｡因此,执定太阳中风为表虚和伤寒为表实的看法,也是不够全面的｡不如柯韵伯提出的“风寒二证,俱有虚实,俱有浅深,俱有荣卫,大法又在虚实上分浅深,并不能在风寒上分荣卫也”的见解比较符合实际｡
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这里试从许叔微《伤寒九十论》中略举桂枝汤证治验几例来分析一下它们究竟算不算是真正的太阳表虚证:
例一:“乡人吴德甫得伤寒,身热,自汗恶风,鼻出涕,关以上浮,关以下弱｡予曰:此桂枝证也｡……使公服之,一啜而微汗解”｡
例二;“一人患发热恶寒自汗,脉浮而微弱｡予以三服桂枝汤投之,遂愈”｡
例三:“里间张太医家一妇病伤寒,发热恶风自汗,脉浮而弱｡予曰:当服桂枝(汤)｡彼云家有自合者,予令三啜之,而病不除｡予询其药中用肉桂尔｡予曰肉桂与桂枝不同,予自治以桂枝汤,一啜而解”｡
以上三例治验,都具有典型的太阳病表虚主要脉症,故都用桂枝汤获得良效｡尤其从所述脉象来看,一则曰“关以上浮,关以下弱”,二则曰“脉浮而微弱”,三则曰“脉浮而弱”,都提到了脉浮弱｡并结合到许氏所谓“伤寒治法首先要明表里虚实,……仲景麻黄汤类,为表实而设也;桂枝汤类,为表虚而设也;里实则气承之类;里虚则四逆,理中之类是也”来看,毫无疑问,上述桂枝汤所主治的太阳病发热恶风寒自汗而脉浮弱的表虚确系表证中的虚证｡至于太阳病表虚证的缓脉,我认为只能从脉形驰缓无力去理解,并应与太阳病表实证的脉形紧张有力紧脉相对照｡但必须指出,太阳病表证发热脉息,应该是比较快的,而不应该是比较慢的｡所以太阳病篇明文提到,“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤”｡“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉数者,可更发汗,宜桂枝汤”｡因此,太阳篇名为“中风”的“发热汗出恶风”的“脉缓”,从其“脉缓”与“发热”同时并见来看,显然不能从脉息缓慢去理解｡个人临床体会,太阳病表寒虚证发热恶风寒的脉象大多是浮数驰缓无力(弱)的｡例如我在临床中治疗一病人李成兰,因产后感冒风寒,头痛,发热恶风寒无汗,流鼻涕,呕吐不思食,脉浮数驰缓无力(弱)｡投以桂枝汤二剂后而愈,即其例证之一｡不一一列举｡
综上所论太阳病经证中风表虚和伤寒表实,现基本明嘹｡因此要提醒的是,我们在临床中不要拘于某一脉证,一尘不变,必须四诊合参,综合归纳分析,辨明疾病的表里寒热虚实,才能全面了解认识疾病｡从《伤寒论》全篇来看太阳中风并非都是表虚证,太阳伤寒也不一定都是表实证｡所以决不可执一而论｡, 百拇医药(冯明金)