原发性腹膜炎28例误诊分析
中图分类号：R656.4+1文献标识码： A文章编号： 1814-8824(2008)-4-0010-02
摘要：本文总结经治疗后确诊的28例的原发性腹膜炎的误诊情况，指出认真询问病史和体格检查是预防误诊的重要的办法，诊断性腹穿是重要的鉴别手段，对诊断不明者尽快实行手术探查是十分必要的。
关健词 原发性腹膜炎 误诊 穿刺 手术探查
Analysis of Misdiagnosis of 28 Cases with Primary Peritonitis.Hu Wei-Yuan，Zhao-Fei.Chongqing Daojiang Hospital ，Chongqing 401321，China.
【Abstract】28 cases of primary peritonitis diagnostically confirmed after treatment were reported in this article . It shows that the critical prevention misdiagnosis measure is to require the history in detail and do medical examination carfully . It also indicates that diagnostic abdominal paracentesis is an important method. It is fully necessary to carry out operation research in patient with primary peritonitis of unknown cause as soon as possible .
, 百拇医药
【Key words】Primary peritonitis ；Misdiagnosis ；puncturation ；Operation research
原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病灶，病原菌经由血行、淋巴途径入腹腔引起的腹膜炎，临床上比较少见，准确诊断也较困难，笔者于2005年12月至2006年12月共诊治28例，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例，男性10例，女性18例，年龄14—69岁，平均年龄41.8岁。
1.2 原发病 慢性肝炎9例，慢性肾病7例，上呼吸道感染4例，泌尿生殖系统感染3例，急性肠炎3例，病因不明2例。
1.3 临床表现
1.3.1 发热 体温39℃~41℃9例；38℃~39℃14例；38℃以下5例。
, 百拇医药
1.3.2 腹痛 本组28例均主诉突发性、持续性腹部钝痛，程度各异，其中21例先有发热，1—2天后出现腹痛，仅3例腹痛先于发热出现，另有4例先后关系不明。
1.3.3 伴随症状 恶心、呕吐28例，腹泻8例，腹胀17例，神志淡漠4例。
1.3.4 体征 全部病例腹部均有弥漫性压痛、反跳痛、肌紧张。5例就诊时已有休克表现。
1.4 诊断性腹腔穿刺 本组共施行诊断性腹腔穿刺25例，其中20例抽出淡黄色或白色稀薄脓性液体，涂片检查16例为G+球菌，G-杆菌2例，另有2例未见细菌。5例腹穿阴性结果的病人均行剖腹手术探查，发现腹腔内有多处浆膜附着脓苔，渗液较少。
1.5 误诊情况 本组情况：本组病例入院时均诊断不明确，其中入院诊断为空腔脏器穿孔8例，急性阑尾炎9例，结核性腹膜炎1例，急性胃肠炎3例，菌痢3例，诊断不明以腹痛待查收院4例。
, 百拇医药
2 治疗结果
有19例经手术探查未发现腹腔内原发感染病灶，即确诊为原发性腹膜炎，经引流和抗感染治疗后全部治愈。非手术共治疗9例，经诊断性腹腔穿刺术确诊后行抗炎对症治疗有6例痊愈，有2例例形成盆腔脓肿行切开引流术后治愈，另外1例为67岁老年女性患者，伴有糖尿病多年，死于难以纠正的感染性休克。
3 讨论
3.1 本病发生前多存在身体他处感染病灶，因此，既往史与近期病史特别是有无腹水等病史的询问可提示我们注意本病的发生，是避免误诊的关健。本组19例手术病人均为急诊手术，术前病史的询问不详细，术后追问病史才发现大多都有与本病相关的疾；其中有9例入院时已明确相关病灶的存在，但经治医生因缺乏对本病的足够认识，最后导致误诊发生。
3.2 发热与腹痛发生先后关系常可作为鉴别内外科急腹症的依据。本组有21例先出现发热，故发热先于腹痛出现时有助于本病的诊断。
, 百拇医药
3.3 腹痛定位不准确，压痛、反跳痛较弥散是本病的特点之一，而全身中毒症状严重，腹部体征与继发性腹膜炎相比相对较轻则是本病体格检查的又一特点。上述两点是本病与继发性腹膜炎在体检时的鉴别要点。因泌尿生殖系感染特别是淋菌性尿道炎、阴道炎引起的原发性腹膜炎一般为女性，腹痛及腹部体征主要局限在下腹部，全腹膜炎十分罕见，只有在淋病双球菌败血症时方可出现，这类病人极易误诊为急性阑尾炎坏疽穿孔，本组有2例误诊为阑尾炎而行手术治疗。
3.4 诊断性腹腔穿刺液的涂片检查简单易行，方便快捷，是本病迅速诊断与鉴别的重要方法。腹穿抽出淡黄色或白色稀薄脓性液体，行革兰氏染色涂片检查，发现G+ 球菌有助于诊断。在腹穿阴性结果的5例中全部行手术探查，见腹膜广泛充血、水肿，壁层和脏层腹膜均有脓苔，肠管粘连，渗液较少，这应该是腹穿结果阴性的主要原因。若涂片检查发现G-杆菌，首先应考虑继发性腹膜炎。近年来，有关G-杆菌引起的原发性腹膜炎也屡有报道，较多证据说明，经肠壁透壁性入也是原发性腹膜炎感染的途径之一。本组3例原发性疾病为肠道感染，2例腹穿涂片检查发现G-杆菌即是如此，此2例均行手术探查，未发现腹腔内脏器官病变，公末段回肠壁充血、水肿明显。对于患有淋菌性尿道炎及阴道炎女病人，若出现原因不明的下腹部疼痛及腹膜炎，经阴道后穹隆穿刺检查是明确诊断的有效办法之一。若穿刺抽出淡黄色脓液，涂片及培养为淋病双球菌，则可以确诊为淋菌性原发性腹膜炎。
, http://www.100md.com
3.5 原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的鉴别诊断十分困难，大多需要手术探查后方能确诊。笔者认为多数原发性腹膜炎患者宜早期手术，行腹腔冲洗及引流术，理由是：①手术兼有诊断和治疗双重作用，特别是对术前诊断有疑问者最为适合；②冲洗及引流腹腔可除去含大量细菌毒素的坏死组织及脓液，减少毒素吸收，控制感染中毒症状；③非手术治疗难以使腹腔内炎性渗液完全吸收，多数病例不可避免要继发腹腔脓肿，最终仍需手术引流；④若不及早手术可能因大量毒素吸收，内环境受到严重破坏而发生不可逆转的感染性休克，丧失手术机会。
3.6 对下列情况，可暂不手术：①已确诊的女性淋菌性腹膜炎，因炎症主要局限在盆腔及下腹部，以阴道后穹窿穿刺抽脓或切开排脓即可达到引流目的；②合并休克的重症原发性腹膜炎，手术死亡率极高，宜暂行保守治疗，经有效的抗炎、抗休克治疗，一但病情改善，应立即手术，以防病情再度恶化。
参考文献：
[1] 黄洁夫.腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2005.9
[2] 张启瑜，钱礼.腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2006.7.
[3] 吴阶平.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005.2., 百拇医药(胡威元 赵 飞)
摘要：本文总结经治疗后确诊的28例的原发性腹膜炎的误诊情况，指出认真询问病史和体格检查是预防误诊的重要的办法，诊断性腹穿是重要的鉴别手段，对诊断不明者尽快实行手术探查是十分必要的。
关健词 原发性腹膜炎 误诊 穿刺 手术探查
Analysis of Misdiagnosis of 28 Cases with Primary Peritonitis.Hu Wei-Yuan，Zhao-Fei.Chongqing Daojiang Hospital ，Chongqing 401321，China.
【Abstract】28 cases of primary peritonitis diagnostically confirmed after treatment were reported in this article . It shows that the critical prevention misdiagnosis measure is to require the history in detail and do medical examination carfully . It also indicates that diagnostic abdominal paracentesis is an important method. It is fully necessary to carry out operation research in patient with primary peritonitis of unknown cause as soon as possible .
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【Key words】Primary peritonitis ；Misdiagnosis ；puncturation ；Operation research
原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病灶，病原菌经由血行、淋巴途径入腹腔引起的腹膜炎，临床上比较少见，准确诊断也较困难，笔者于2005年12月至2006年12月共诊治28例，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组28例，男性10例，女性18例，年龄14—69岁，平均年龄41.8岁。
1.2 原发病 慢性肝炎9例，慢性肾病7例，上呼吸道感染4例，泌尿生殖系统感染3例，急性肠炎3例，病因不明2例。
1.3 临床表现
1.3.1 发热 体温39℃~41℃9例；38℃~39℃14例；38℃以下5例。
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1.3.2 腹痛 本组28例均主诉突发性、持续性腹部钝痛，程度各异，其中21例先有发热，1—2天后出现腹痛，仅3例腹痛先于发热出现，另有4例先后关系不明。
1.3.3 伴随症状 恶心、呕吐28例，腹泻8例，腹胀17例，神志淡漠4例。
1.3.4 体征 全部病例腹部均有弥漫性压痛、反跳痛、肌紧张。5例就诊时已有休克表现。
1.4 诊断性腹腔穿刺 本组共施行诊断性腹腔穿刺25例，其中20例抽出淡黄色或白色稀薄脓性液体，涂片检查16例为G+球菌，G-杆菌2例，另有2例未见细菌。5例腹穿阴性结果的病人均行剖腹手术探查，发现腹腔内有多处浆膜附着脓苔，渗液较少。
1.5 误诊情况 本组情况：本组病例入院时均诊断不明确，其中入院诊断为空腔脏器穿孔8例，急性阑尾炎9例，结核性腹膜炎1例，急性胃肠炎3例，菌痢3例，诊断不明以腹痛待查收院4例。
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2 治疗结果
有19例经手术探查未发现腹腔内原发感染病灶，即确诊为原发性腹膜炎，经引流和抗感染治疗后全部治愈。非手术共治疗9例，经诊断性腹腔穿刺术确诊后行抗炎对症治疗有6例痊愈，有2例例形成盆腔脓肿行切开引流术后治愈，另外1例为67岁老年女性患者，伴有糖尿病多年，死于难以纠正的感染性休克。
3 讨论
3.1 本病发生前多存在身体他处感染病灶，因此，既往史与近期病史特别是有无腹水等病史的询问可提示我们注意本病的发生，是避免误诊的关健。本组19例手术病人均为急诊手术，术前病史的询问不详细，术后追问病史才发现大多都有与本病相关的疾；其中有9例入院时已明确相关病灶的存在，但经治医生因缺乏对本病的足够认识，最后导致误诊发生。
3.2 发热与腹痛发生先后关系常可作为鉴别内外科急腹症的依据。本组有21例先出现发热，故发热先于腹痛出现时有助于本病的诊断。
, 百拇医药
3.3 腹痛定位不准确，压痛、反跳痛较弥散是本病的特点之一，而全身中毒症状严重，腹部体征与继发性腹膜炎相比相对较轻则是本病体格检查的又一特点。上述两点是本病与继发性腹膜炎在体检时的鉴别要点。因泌尿生殖系感染特别是淋菌性尿道炎、阴道炎引起的原发性腹膜炎一般为女性，腹痛及腹部体征主要局限在下腹部，全腹膜炎十分罕见，只有在淋病双球菌败血症时方可出现，这类病人极易误诊为急性阑尾炎坏疽穿孔，本组有2例误诊为阑尾炎而行手术治疗。
3.4 诊断性腹腔穿刺液的涂片检查简单易行，方便快捷，是本病迅速诊断与鉴别的重要方法。腹穿抽出淡黄色或白色稀薄脓性液体，行革兰氏染色涂片检查，发现G+ 球菌有助于诊断。在腹穿阴性结果的5例中全部行手术探查，见腹膜广泛充血、水肿，壁层和脏层腹膜均有脓苔，肠管粘连，渗液较少，这应该是腹穿结果阴性的主要原因。若涂片检查发现G-杆菌，首先应考虑继发性腹膜炎。近年来，有关G-杆菌引起的原发性腹膜炎也屡有报道，较多证据说明，经肠壁透壁性入也是原发性腹膜炎感染的途径之一。本组3例原发性疾病为肠道感染，2例腹穿涂片检查发现G-杆菌即是如此，此2例均行手术探查，未发现腹腔内脏器官病变，公末段回肠壁充血、水肿明显。对于患有淋菌性尿道炎及阴道炎女病人，若出现原因不明的下腹部疼痛及腹膜炎，经阴道后穹隆穿刺检查是明确诊断的有效办法之一。若穿刺抽出淡黄色脓液，涂片及培养为淋病双球菌，则可以确诊为淋菌性原发性腹膜炎。
, http://www.100md.com
3.5 原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的鉴别诊断十分困难，大多需要手术探查后方能确诊。笔者认为多数原发性腹膜炎患者宜早期手术，行腹腔冲洗及引流术，理由是：①手术兼有诊断和治疗双重作用，特别是对术前诊断有疑问者最为适合；②冲洗及引流腹腔可除去含大量细菌毒素的坏死组织及脓液，减少毒素吸收，控制感染中毒症状；③非手术治疗难以使腹腔内炎性渗液完全吸收，多数病例不可避免要继发腹腔脓肿，最终仍需手术引流；④若不及早手术可能因大量毒素吸收，内环境受到严重破坏而发生不可逆转的感染性休克，丧失手术机会。
3.6 对下列情况，可暂不手术：①已确诊的女性淋菌性腹膜炎，因炎症主要局限在盆腔及下腹部，以阴道后穹窿穿刺抽脓或切开排脓即可达到引流目的；②合并休克的重症原发性腹膜炎，手术死亡率极高，宜暂行保守治疗，经有效的抗炎、抗休克治疗，一但病情改善，应立即手术，以防病情再度恶化。
参考文献：
[1] 黄洁夫.腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2005.9
[2] 张启瑜，钱礼.腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2006.7.
[3] 吴阶平.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005.2., 百拇医药(胡威元 赵 飞)
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