尿激酶治疗急性深静脉血栓形成的观察及护理
中图分类号：R364.1+5文献标识码： A文章编号： 1814-8824(2008)-4-0055-01
【摘 要】目的 尿激酶溶栓是治疗下肢骨折术后并发深静脉血栓形成的有效方法之—。对14例实施该疗法的病人进行总结，认为对于下肢骨折术后并发急性深静脉血栓形成的病人在行溶栓治疗的过程中，应重视早期肢体功能锻炼和保暖以及健康宣教，避免在患肢行静脉穿刺，需抬高患肢消肿并禁烟，密切观察患肢肿胀、皮温、疼痛及血运。溶栓治疗应注意药物现配现用，密切观察有无粘膜出血，定时监测凝血功能。本组有12例(占85.7%)治疗7天后症状明显改善，2例治疗2个疗程后症状好转，均未发生严重并发症。
【关键词】尿激酶 静脉血栓形成 护理
国内外学者认为，下肢深静脉血栓形成(DVT)是骨科病人的常见问题，尤其是髋部及膝部手术后多见。Clarke等[1]报道，全髋置换术后DVT的发生率为16%，而且一旦发生，可引起相关器官组织的功能障碍，导致肺动脉栓塞，深静脉血栓形成后遗症等严重后果。我院从2002年1月至2007年12月共收治下肢骨折病人583例，发生DVT14例，发生率为2.4%，经溶栓治疗疗效满意。现将治疗与护理报告如下：
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1 临床资料
本组14例中男11例，女3例。年龄25~58岁。右下肢8例，左下肢6例。手术方法为根据不同类型的骨折分别行内固定术。手术后发生DVT的时间为9~25天，从发病到开始接受治疗的时间为4～36小时。本组均有患肢疼痛，压痛明显，皮肤颜色青紫、瘀血，皮温升高，毛细血管充盈时间延长，双侧下肢相应平面的周径相差0.4cm以上。经用生理盐水500ml加尿激酶10万”静脉输入(在1～2h内滴完)，低分子右旋糖酐500ml加复方丹参注射液12ml静脉输入(1次/天，7天为1个疗程)，12例在治疗7天后临床症状明显改善，疼痛、肿胀消失，皮肤颜色正常，彩超证实下肢静脉通畅，2个月后能下地行走。其余2例经继续治疗2个疗程后，症状虽有好转，但站立或活动后仍出现肿胀。
2 护理
2.1 一旦发生DVT后，病人需卧床休息10～14天，抬高患肢，并高于肺平面20～30cm[2]。下肢穿弹力袜或用弹力绷带包扎，但不能过紧，以促进静脉血回流。
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2.2 皮肤温度可反映血液循环的情况，发生DVT后，由于组织缺血、缺氧，皮肤温度可逐渐由暖变冷，肤色苍白，厥冷，尤以肢端为重，皮肤出现青紫花斑。此时需采取保暖措施，但不宜用冷、热敷方法[3]。因为冷敷可使血管收缩，减少血供，而热敷可使组织代谢增加而致使缺氧加剧。本组均采用空调保暖，保持室温20～22℃。受累肢体采用湿热敷，温度38℃~40℃，以缓解血管痉挛，有利于侧支循环建立，起到减轻疼痛与促进炎症吸收的效果。本组经采取上述措施后，病情均未进一步加重，有7例皮肤温度回升，肤色转红。
2.3 疼痛是DVT的主要症状，肿胀是其主要体征。注意观察病人下肢疼痛情况，认真记录疼痛的部位、程度和游走方向，可触摸肢体相关动脉的搏动情况，指压毛细血管的充盈度。如按压部位的肤色在15秒内转红，说明该部位侧支循环已有改善。每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与以前的记录和健侧的周径相比较，以判断治疗效果。本组均有患肢疼痛，轻者为胀痛，重者为剧痛、深静脉压痛，足背动脉正常或稍减轻。
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2.4 使用尿激酶进行溶栓治疗时，应现配现用。每日检测凝血酶时间、血浆纤维蛋白原含量、血浆凝血酶原时间等，观察有无出血倾向，如鼻腔、牙龈有无异常出血，有无血尿，黑便等，如有上述情况，立即报告医生，调整药物种类或减少用量，待恢复至正常后再用。
2.5 避免在患肢穿刺，尽量选择上肢静脉穿刺。选择静脉的小分支，针头宜细，操作力求一次成功。拔针后棉球按压时间不宜过长，以免局部血栓形成。需长期输液或静脉途径给药者，应避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，使用对静脉有刺激性的药物时更应注意。
3 健康宣教
要求医护人员向患者及家人由浅入深地讲解该病发生的病因，病机及诊疗计划，明确功能锻炼的重要性和必要性，指导患者合理功能锻炼，学会日常生活自理，使之能够主动克服困难，坚持按计划进行肢体功能锻炼，尽可能较快恢复肢体功能。在出院医嘱中应仔细交待注意事项及定期门诊随访，取得患者的密切配合，达到预期的康复目的。
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4 讨论
创伤及骨折术后DVT的发生机制多为血管壁损伤，血流减慢和血液凝固性增高。分析本组发生DVT的原因，术中发现静脉损伤3例，术中存在较长时间的静脉牵拉2例，均导致了不同程度的血管内皮损伤；另外9例因手术后血容量相对不足，使得血流缓慢。本组输血5例，大量使用止血剂9例，使得抗凝物质减少，血液凝固性增高。预防DVT发生的措施为：①鼓励病人术后早期进行功能锻炼，手术麻醉清醒后即可进行双下肢等长肌肉收缩锻炼和力所能及的主动功能锻炼，每小时坚持5~10分钟的自主功能练习。②卧床期间定时更换体位(每1~2h更换1次为宜)，髋部骨折病人每小时督促做上肢悬吊抬臀动作。③避免膝下垫枕使髋部过度屈曲，以免压迫静脉，影响血液回流。④保持大便通畅，以减少因用力排便，腹压增高而致的下肢静脉回流受阻。⑤卧床时间一般在10天以内为宜，抬高患肢高于肺平面约20~30cm。⑥劝告病人禁烟，以免尼古丁刺激血管引起静脉收缩。⑦在病情允许的情况下，鼓励病人早期下床活动。
参考文献：
[1] Clarrke MT，Green Js，Harper Wm.screening for deep-venous throm-bosis after hip and knee replacement without prophylaxis，Bone Joint Surg，1997，79(15)：787.
[2] 家增，贺石林，王鸿利，等.血栓病学.北京：科学出版社，1998：357-361.
[3] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学(Ⅱ).北京：人民军医出版社，2001，1：933., http://www.100md.com(黎仁蓉)
【摘 要】目的 尿激酶溶栓是治疗下肢骨折术后并发深静脉血栓形成的有效方法之—。对14例实施该疗法的病人进行总结，认为对于下肢骨折术后并发急性深静脉血栓形成的病人在行溶栓治疗的过程中，应重视早期肢体功能锻炼和保暖以及健康宣教，避免在患肢行静脉穿刺，需抬高患肢消肿并禁烟，密切观察患肢肿胀、皮温、疼痛及血运。溶栓治疗应注意药物现配现用，密切观察有无粘膜出血，定时监测凝血功能。本组有12例(占85.7%)治疗7天后症状明显改善，2例治疗2个疗程后症状好转，均未发生严重并发症。
【关键词】尿激酶 静脉血栓形成 护理
国内外学者认为，下肢深静脉血栓形成(DVT)是骨科病人的常见问题，尤其是髋部及膝部手术后多见。Clarke等[1]报道，全髋置换术后DVT的发生率为16%，而且一旦发生，可引起相关器官组织的功能障碍，导致肺动脉栓塞，深静脉血栓形成后遗症等严重后果。我院从2002年1月至2007年12月共收治下肢骨折病人583例，发生DVT14例，发生率为2.4%，经溶栓治疗疗效满意。现将治疗与护理报告如下：
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1 临床资料
本组14例中男11例，女3例。年龄25~58岁。右下肢8例，左下肢6例。手术方法为根据不同类型的骨折分别行内固定术。手术后发生DVT的时间为9~25天，从发病到开始接受治疗的时间为4～36小时。本组均有患肢疼痛，压痛明显，皮肤颜色青紫、瘀血，皮温升高，毛细血管充盈时间延长，双侧下肢相应平面的周径相差0.4cm以上。经用生理盐水500ml加尿激酶10万”静脉输入(在1～2h内滴完)，低分子右旋糖酐500ml加复方丹参注射液12ml静脉输入(1次/天，7天为1个疗程)，12例在治疗7天后临床症状明显改善，疼痛、肿胀消失，皮肤颜色正常，彩超证实下肢静脉通畅，2个月后能下地行走。其余2例经继续治疗2个疗程后，症状虽有好转，但站立或活动后仍出现肿胀。
2 护理
2.1 一旦发生DVT后，病人需卧床休息10～14天，抬高患肢，并高于肺平面20～30cm[2]。下肢穿弹力袜或用弹力绷带包扎，但不能过紧，以促进静脉血回流。
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2.2 皮肤温度可反映血液循环的情况，发生DVT后，由于组织缺血、缺氧，皮肤温度可逐渐由暖变冷，肤色苍白，厥冷，尤以肢端为重，皮肤出现青紫花斑。此时需采取保暖措施，但不宜用冷、热敷方法[3]。因为冷敷可使血管收缩，减少血供，而热敷可使组织代谢增加而致使缺氧加剧。本组均采用空调保暖，保持室温20～22℃。受累肢体采用湿热敷，温度38℃~40℃，以缓解血管痉挛，有利于侧支循环建立，起到减轻疼痛与促进炎症吸收的效果。本组经采取上述措施后，病情均未进一步加重，有7例皮肤温度回升，肤色转红。
2.3 疼痛是DVT的主要症状，肿胀是其主要体征。注意观察病人下肢疼痛情况，认真记录疼痛的部位、程度和游走方向，可触摸肢体相关动脉的搏动情况，指压毛细血管的充盈度。如按压部位的肤色在15秒内转红，说明该部位侧支循环已有改善。每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与以前的记录和健侧的周径相比较，以判断治疗效果。本组均有患肢疼痛，轻者为胀痛，重者为剧痛、深静脉压痛，足背动脉正常或稍减轻。
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2.4 使用尿激酶进行溶栓治疗时，应现配现用。每日检测凝血酶时间、血浆纤维蛋白原含量、血浆凝血酶原时间等，观察有无出血倾向，如鼻腔、牙龈有无异常出血，有无血尿，黑便等，如有上述情况，立即报告医生，调整药物种类或减少用量，待恢复至正常后再用。
2.5 避免在患肢穿刺，尽量选择上肢静脉穿刺。选择静脉的小分支，针头宜细，操作力求一次成功。拔针后棉球按压时间不宜过长，以免局部血栓形成。需长期输液或静脉途径给药者，应避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，使用对静脉有刺激性的药物时更应注意。
3 健康宣教
要求医护人员向患者及家人由浅入深地讲解该病发生的病因，病机及诊疗计划，明确功能锻炼的重要性和必要性，指导患者合理功能锻炼，学会日常生活自理，使之能够主动克服困难，坚持按计划进行肢体功能锻炼，尽可能较快恢复肢体功能。在出院医嘱中应仔细交待注意事项及定期门诊随访，取得患者的密切配合，达到预期的康复目的。
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4 讨论
创伤及骨折术后DVT的发生机制多为血管壁损伤，血流减慢和血液凝固性增高。分析本组发生DVT的原因，术中发现静脉损伤3例，术中存在较长时间的静脉牵拉2例，均导致了不同程度的血管内皮损伤；另外9例因手术后血容量相对不足，使得血流缓慢。本组输血5例，大量使用止血剂9例，使得抗凝物质减少，血液凝固性增高。预防DVT发生的措施为：①鼓励病人术后早期进行功能锻炼，手术麻醉清醒后即可进行双下肢等长肌肉收缩锻炼和力所能及的主动功能锻炼，每小时坚持5~10分钟的自主功能练习。②卧床期间定时更换体位(每1~2h更换1次为宜)，髋部骨折病人每小时督促做上肢悬吊抬臀动作。③避免膝下垫枕使髋部过度屈曲，以免压迫静脉，影响血液回流。④保持大便通畅，以减少因用力排便，腹压增高而致的下肢静脉回流受阻。⑤卧床时间一般在10天以内为宜，抬高患肢高于肺平面约20~30cm。⑥劝告病人禁烟，以免尼古丁刺激血管引起静脉收缩。⑦在病情允许的情况下，鼓励病人早期下床活动。
参考文献：
[1] Clarrke MT，Green Js，Harper Wm.screening for deep-venous throm-bosis after hip and knee replacement without prophylaxis，Bone Joint Surg，1997，79(15)：787.
[2] 家增，贺石林，王鸿利，等.血栓病学.北京：科学出版社，1998：357-361.
[3] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学(Ⅱ).北京：人民军医出版社，2001，1：933., http://www.100md.com(黎仁蓉)