机械通气并发呼吸机相关性肺炎的因素分析及护理对策
【摘要】 目的认真分析机械通气并发呼吸机相关性肺炎 的发生原因，采取有效措施以降低呼吸机相关性肺炎的发生，来提高医疗护理质量。方法 分析60例机械通气并发呼吸机相关性肺炎发生的各种因素，制定出科学严谨的预防、对症处理措施。结果 以革兰氏阴性杆菌为主，主要包括肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞杆菌、流感嗜血杆菌等，革兰氏阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主，少部分。对革兰氏阴性菌敏感的前三位抗菌素的是头孢他啶、哌拉西林舒巴坦及亚胺培南，所有革兰氏阳性球菌均对万古霉素敏感。结论 在使用机械通气的抢救治疗中，除严密观察病情、及时调整呼吸机参数外，还应严格无菌技术操作来预防呼吸机相关性肺炎的发生，一旦发生，要及时采取科学有效的护理措施，以达到预期的治疗目的。
【关键词】呼吸机相关性肺炎;因素;对策
【中图分类号】R563.1
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-02-0023-02
机械通气是抢救严重呼吸衰竭患者生命，解除呼吸困难，改善通气功能的主要措施，但在使用过程中易发生呼吸机相关性肺炎(VAP)，造成患者脱机困难、住院天数延长、医疗费用增加，增加院内感染死亡率。因此，本文回顾性研究分析了我院60例机械通气并发呼吸机相关性肺炎患者的发生原因，并提出相应的护理措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集2004~2007年呼吸科、心外科，使用机械通气治疗的患者124例，男87例，女37例，年龄45~71岁，使用机械通气的时间>72h的103例，并发呼吸机相关性肺炎的患者有60例，占48.8%,其中,女性23例,男性37例。机械通气并发呼吸机相关性肺炎的诊断完全符合中华医学会呼吸病分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]的诊断标准。
1.2 标本采集 患者气管插管或气管切开机械通气24h内留置胃管，立即采集下呼吸道标本，全部病例清洁口腔后采用无菌吸痰管或经纤支镜吸取下呼吸道分泌物作为培养标本，置于密闭灭菌容器内，立即送检。
2 结果
以革兰氏阴性杆菌为主，培养菌中最多为肺炎克雷白杆菌38例，大肠埃希菌22例，铜绿假单胞杆菌19例，流感嗜血杆菌11例，阴沟肠杆菌10例，鲍氏不动杆菌4例，革兰氏阳性球菌16例，其中金黄色葡萄球菌8例，表皮葡萄球菌4例，肺炎链球菌4例。霉菌14例。对革兰氏阴性菌敏感的前三位抗菌素的是头孢他啶、哌拉西林舒巴坦及亚胺培南，据药敏分析发现革兰氏阴性病原菌有多重耐药性，肺炎克蕾白杆菌对第三代头孢类有一定的耐药性，但对亚南培南无耐药性。所有革兰氏阳性球菌均对万古霉素敏感。
3 讨论
呼吸机相关性肺炎是机械通气常见并发症，发生率为9%~70%，病死率为25%~76% [2]。本组资料显示VAP发生率为48.8%，与文献报道基本一致。随机械通气时间的延长，发病率呈上升趋势。因此，了解发生呼吸机相关性肺炎的因素，加强医疗护理质量，防止院内感染发生，是减少VAP的重要措施。
3.1 呼吸机相关性肺炎的因素
3.1.1 在医源性因素方面 首先由于侵入性操作导致呼吸道防御机制受损。机械通气时由于建立人工气道(气管插管或气管切开)，直接损伤咽喉部，不但削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制，也损伤了气道上皮细胞，增加了细菌的黏附和定植，使呼吸道失去了对病原菌的过滤和非特异性免疫保护作用，从而引起炎症反应。经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎，增加了下呼吸道吸入和感染机会。气管插管后，上气道分泌物沿着气管插管外壁在气囊上方形成黏液糊，不断有少量黏液糊通过气囊和器官壁之间的微间隙流向气管支气管和肺组织，再加上机械通气时的吸气相正压将支气管分泌物逆行推细支气管和肺部，导致呼吸机相关性肺炎发生 。
其次医疗器械的污染。由于机械通气使呼吸机管路与患者的呼吸道形成了封闭式环路，因此，呼吸机管路的清洁、消毒方法不当，是造成呼吸机相关性肺炎的直接因素。呼吸机通气管路是细菌寄居的重要场所。机械通气患者吸入加温、加湿的气体和呼出的气体与机械通气管路和外界环境的温差形成了管道中的冷凝液，冷凝液易受到细菌的污染，冷凝液倒流是造成呼吸机相关性肺炎的重要因素。使用雾化吸入治疗时，雾化喷雾时可产生微小雾粒，如果雾化器内壁清洁消毒不彻底，这些雾粒可成为带菌颗粒，较小的雾粒既可越过呼吸道防御机制直接抵达终末细支气管和肺泡造成呼吸机相关性肺炎[3]。氧气表、湿化瓶、输氧管道、呼吸活瓣等如消毒不彻底均可成为致病菌的来源及传播途径，目前，呼吸机管路的污染为呼吸机相关性肺炎的一个重要因素而备受大家的关注。
另外没有严格执行无菌操作。如给机械通气患者吸痰时，吸痰顺序颠倒；吸痰管、气道湿化液被污染；变换体位、分离管道时冷凝液的逆流；气管切口换药不及时；医护人员手、衣服的污染等都可造成与患者之间的交叉感染，均是造成肺部感染的因素。
抗生素的不合理应用，常发生在最初经验性抗生素治疗的不足。主要是未能覆盖感染的致病菌，致病菌对抗生素耐药，抗生素剂量不足或给药方案不当，需要联合用药时未联合用药等，都造成了抗感染治疗的延迟[4]。
3.1.2 在患者自身因素方面 由于患者多为老年人，基础病较多，比如机体营养不良、呼吸系统疾病严重、多脏器功能衰竭，再加上昏迷、低蛋白血症、电解质紊乱等造成机体防御功能受损，抵抗力较差，微生态失衡，这些都是机械通气并发呼吸机相关性肺炎的重要因素。
3.2 积极采取护理对策
3.2.1 要加强病室管理 保持病房内洁净，尽量减少室内人员流动，并定期通风换气保持室内空气清新，室温为23~26℃，相对湿度为60%，净化室内空气，采用自然通风与机械通风相结合，紫外线室内空气消毒，每天两次，每次1h，有效地控制空气污染所造成的交叉感染。其次，要加强呼吸机管路的管理。呼吸机管路的消毒应先彻底清洗，尤其是接触患者呼出气体的部分，如加温湿化器、管路、呼气阀等，采用环氧乙烷气体熏蒸消毒的方法较为理想。
3.2.2 加强呼吸道的管理 必须加强呼吸道的人工湿化。湿化罐内水量要适当，尤其要注意防止水蒸干，通常使吸入气体(气道口气体)温度维持在32℃~35℃之间，为此，湿化器的水温一般应保持在50℃左右。吸入气体的温度过低影响加温、湿化效果，温度过高可引起喉痉挛、出汗、增加呼吸做功，甚至引起气道烫伤。无论何种湿化液都应每12小时更换一次，输液管和头皮针细管，如有污染及时更换。
3.2.3 重视医护人员手的清洁，防止交叉感染 在接触患者和操作前后要按六步洗手法严格洗手，一定做到不洗手不接触患者，严格无菌操作，带好帽子口罩，对所有的医疗器械和物品都要定期消毒，并保持室内空气新鲜流通。
3.2.4 废弃物处理 呼吸机管路的冷凝液是高污染物，细菌主要来自患者的口咽部，因此，集水瓶应放在呼吸管路的最低位，及时排空集水瓶，避免倒流入肺。冷凝液严禁随手乱倒，可到入装有0.2%有效氯消毒液容器中[5]，集中处理。
3.2.5 加强基础护理 机械通气患者处于被动体位，护理人员应帮助患者翻身按摩受压处每小时一次，危重患者可以仰卧-左侧卧位45°-仰卧-右侧卧位45°交替，但在变换体位时注意妥善固定气管插管，随时检查气管插管至门齿的距离，并记录插管外露的长度以及固定情况，避免气管插管移位。在翻身的同时护理人员要扣拍患者的背部，按自下而上、自边缘到中间顺序进行，扣拍者手掌呈杯状，用手腕部的力量以增加共振力，每次5~10min，每日数次，以利痰液的排出。
3.2.6 给予社会心理支持 机械通气患者因病情危重、环境紧张等因素而形成巨大的心理压力，因此，应灵活运用语言和非语言的沟通技巧，加强与患者的交流。还应根据患者的病情适当安排家人及密切相关者探视，以满足双方对安全、爱、归属等层面的需求，缓解焦虑、恐惧等心理。
参考文献
1 中华医学会呼吸学会. 医院获得性肺炎诊断及治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：201.
2 黎敏，吕蓓，黄玉云.呼吸机相关性肺炎高危因素分析及预防对策[J].国际医药卫生导报，2004，10(12)：44.
3 李华,李秀,梅苏,等.ICU获得性肺炎相关因素分析及预防措施[J].齐鲁护理杂志,2005,11(5):441-442.
4 林晓静,李亚洁,朱顺芳.呼吸机相关性肺炎的非药物预防策略[J].中华护理杂志,2005,40(4):302-304.
5 张金环,吴艳辉,刘君,等.呼吸机相关性肺炎的预防及护理[J].中华护理杂志,2001,36(12):925-926., http://www.100md.com(高连英)
【关键词】呼吸机相关性肺炎;因素;对策
【中图分类号】R563.1
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-02-0023-02
机械通气是抢救严重呼吸衰竭患者生命，解除呼吸困难，改善通气功能的主要措施，但在使用过程中易发生呼吸机相关性肺炎(VAP)，造成患者脱机困难、住院天数延长、医疗费用增加，增加院内感染死亡率。因此，本文回顾性研究分析了我院60例机械通气并发呼吸机相关性肺炎患者的发生原因，并提出相应的护理措施。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集2004~2007年呼吸科、心外科，使用机械通气治疗的患者124例，男87例，女37例，年龄45~71岁，使用机械通气的时间>72h的103例，并发呼吸机相关性肺炎的患者有60例，占48.8%,其中,女性23例,男性37例。机械通气并发呼吸机相关性肺炎的诊断完全符合中华医学会呼吸病分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]的诊断标准。
1.2 标本采集 患者气管插管或气管切开机械通气24h内留置胃管，立即采集下呼吸道标本，全部病例清洁口腔后采用无菌吸痰管或经纤支镜吸取下呼吸道分泌物作为培养标本，置于密闭灭菌容器内，立即送检。
2 结果
以革兰氏阴性杆菌为主，培养菌中最多为肺炎克雷白杆菌38例，大肠埃希菌22例，铜绿假单胞杆菌19例，流感嗜血杆菌11例，阴沟肠杆菌10例，鲍氏不动杆菌4例，革兰氏阳性球菌16例，其中金黄色葡萄球菌8例，表皮葡萄球菌4例，肺炎链球菌4例。霉菌14例。对革兰氏阴性菌敏感的前三位抗菌素的是头孢他啶、哌拉西林舒巴坦及亚胺培南，据药敏分析发现革兰氏阴性病原菌有多重耐药性，肺炎克蕾白杆菌对第三代头孢类有一定的耐药性，但对亚南培南无耐药性。所有革兰氏阳性球菌均对万古霉素敏感。
3 讨论
呼吸机相关性肺炎是机械通气常见并发症，发生率为9%~70%，病死率为25%~76% [2]。本组资料显示VAP发生率为48.8%，与文献报道基本一致。随机械通气时间的延长，发病率呈上升趋势。因此，了解发生呼吸机相关性肺炎的因素，加强医疗护理质量，防止院内感染发生，是减少VAP的重要措施。
3.1 呼吸机相关性肺炎的因素
3.1.1 在医源性因素方面 首先由于侵入性操作导致呼吸道防御机制受损。机械通气时由于建立人工气道(气管插管或气管切开)，直接损伤咽喉部，不但削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制，也损伤了气道上皮细胞，增加了细菌的黏附和定植，使呼吸道失去了对病原菌的过滤和非特异性免疫保护作用，从而引起炎症反应。经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎，增加了下呼吸道吸入和感染机会。气管插管后，上气道分泌物沿着气管插管外壁在气囊上方形成黏液糊，不断有少量黏液糊通过气囊和器官壁之间的微间隙流向气管支气管和肺组织，再加上机械通气时的吸气相正压将支气管分泌物逆行推细支气管和肺部，导致呼吸机相关性肺炎发生 。
其次医疗器械的污染。由于机械通气使呼吸机管路与患者的呼吸道形成了封闭式环路，因此，呼吸机管路的清洁、消毒方法不当，是造成呼吸机相关性肺炎的直接因素。呼吸机通气管路是细菌寄居的重要场所。机械通气患者吸入加温、加湿的气体和呼出的气体与机械通气管路和外界环境的温差形成了管道中的冷凝液，冷凝液易受到细菌的污染，冷凝液倒流是造成呼吸机相关性肺炎的重要因素。使用雾化吸入治疗时，雾化喷雾时可产生微小雾粒，如果雾化器内壁清洁消毒不彻底，这些雾粒可成为带菌颗粒，较小的雾粒既可越过呼吸道防御机制直接抵达终末细支气管和肺泡造成呼吸机相关性肺炎[3]。氧气表、湿化瓶、输氧管道、呼吸活瓣等如消毒不彻底均可成为致病菌的来源及传播途径，目前，呼吸机管路的污染为呼吸机相关性肺炎的一个重要因素而备受大家的关注。
另外没有严格执行无菌操作。如给机械通气患者吸痰时，吸痰顺序颠倒；吸痰管、气道湿化液被污染；变换体位、分离管道时冷凝液的逆流；气管切口换药不及时；医护人员手、衣服的污染等都可造成与患者之间的交叉感染，均是造成肺部感染的因素。
抗生素的不合理应用，常发生在最初经验性抗生素治疗的不足。主要是未能覆盖感染的致病菌，致病菌对抗生素耐药，抗生素剂量不足或给药方案不当，需要联合用药时未联合用药等，都造成了抗感染治疗的延迟[4]。
3.1.2 在患者自身因素方面 由于患者多为老年人，基础病较多，比如机体营养不良、呼吸系统疾病严重、多脏器功能衰竭，再加上昏迷、低蛋白血症、电解质紊乱等造成机体防御功能受损，抵抗力较差，微生态失衡，这些都是机械通气并发呼吸机相关性肺炎的重要因素。
3.2 积极采取护理对策
3.2.1 要加强病室管理 保持病房内洁净，尽量减少室内人员流动，并定期通风换气保持室内空气清新，室温为23~26℃，相对湿度为60%，净化室内空气，采用自然通风与机械通风相结合，紫外线室内空气消毒，每天两次，每次1h，有效地控制空气污染所造成的交叉感染。其次，要加强呼吸机管路的管理。呼吸机管路的消毒应先彻底清洗，尤其是接触患者呼出气体的部分，如加温湿化器、管路、呼气阀等，采用环氧乙烷气体熏蒸消毒的方法较为理想。
3.2.2 加强呼吸道的管理 必须加强呼吸道的人工湿化。湿化罐内水量要适当，尤其要注意防止水蒸干，通常使吸入气体(气道口气体)温度维持在32℃~35℃之间，为此，湿化器的水温一般应保持在50℃左右。吸入气体的温度过低影响加温、湿化效果，温度过高可引起喉痉挛、出汗、增加呼吸做功，甚至引起气道烫伤。无论何种湿化液都应每12小时更换一次，输液管和头皮针细管，如有污染及时更换。
3.2.3 重视医护人员手的清洁，防止交叉感染 在接触患者和操作前后要按六步洗手法严格洗手，一定做到不洗手不接触患者，严格无菌操作，带好帽子口罩，对所有的医疗器械和物品都要定期消毒，并保持室内空气新鲜流通。
3.2.4 废弃物处理 呼吸机管路的冷凝液是高污染物，细菌主要来自患者的口咽部，因此，集水瓶应放在呼吸管路的最低位，及时排空集水瓶，避免倒流入肺。冷凝液严禁随手乱倒，可到入装有0.2%有效氯消毒液容器中[5]，集中处理。
3.2.5 加强基础护理 机械通气患者处于被动体位，护理人员应帮助患者翻身按摩受压处每小时一次，危重患者可以仰卧-左侧卧位45°-仰卧-右侧卧位45°交替，但在变换体位时注意妥善固定气管插管，随时检查气管插管至门齿的距离，并记录插管外露的长度以及固定情况，避免气管插管移位。在翻身的同时护理人员要扣拍患者的背部，按自下而上、自边缘到中间顺序进行，扣拍者手掌呈杯状，用手腕部的力量以增加共振力，每次5~10min，每日数次，以利痰液的排出。
3.2.6 给予社会心理支持 机械通气患者因病情危重、环境紧张等因素而形成巨大的心理压力，因此，应灵活运用语言和非语言的沟通技巧，加强与患者的交流。还应根据患者的病情适当安排家人及密切相关者探视，以满足双方对安全、爱、归属等层面的需求，缓解焦虑、恐惧等心理。
参考文献
1 中华医学会呼吸学会. 医院获得性肺炎诊断及治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22(4)：201.
2 黎敏，吕蓓，黄玉云.呼吸机相关性肺炎高危因素分析及预防对策[J].国际医药卫生导报，2004，10(12)：44.
3 李华,李秀,梅苏,等.ICU获得性肺炎相关因素分析及预防措施[J].齐鲁护理杂志,2005,11(5):441-442.
4 林晓静,李亚洁,朱顺芳.呼吸机相关性肺炎的非药物预防策略[J].中华护理杂志,2005,40(4):302-304.
5 张金环,吴艳辉,刘君,等.呼吸机相关性肺炎的预防及护理[J].中华护理杂志,2001,36(12):925-926., http://www.100md.com(高连英)