127例儿童眼球穿通伤的临床分析
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【摘要】本文通过对127例儿童眼球穿通伤的临床分析，提出用分度法表示眼球穿通伤的致伤程度，并对伤口和眼内组织脱出的处理，交感性眼炎的预防等方面提出分析意见。建议伤口应在显微镜下进行缝合，根据3种具体情况考虑对眼内组织脱出的处理方法。指出激素不能预防交感性眼炎的发生，但可控制交感性眼炎，眼球穿通伤后并发炎症早期应用激素仍属必要。强调对眼球摘除术必须持慎重态度。
【关键词】儿童；眼球穿通伤
【中图分类号】R779.7
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-03-0018-02
有专家调查，儿童眼外伤占全部眼外伤的12.38～40.28%，是儿童非先天性致盲的主要原因。与成人相比，儿童眼具有对损伤抵抗力较差，伤口反应较重，视力预后较差等特点，应引起医务工作者、家长的高度重视。现将我院1993年5月至2008年5月收治的127例眼球穿通伤进行临床资料分析，就本病有关问题提出粗浅见解。
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1 临床资料
1.1 受伤年龄及性别男性104例，占81.9%，女性23例，占18.11%，其中 0～5岁7例，占5.51%，6～10岁53例，占41.73%，11～14岁67例，占52.76%。受伤年龄以11～14岁最多，可能与这个年龄的儿童为小学生，较活泼，户外活动较多有关。可见，加强对小学生的安全教育工作，是预防眼外伤的重要一环。
1.2 致伤原因 锐性物体致伤55例占43.3%，其中尤以硬笔、小刀、木条、竹片致伤最多40例，占74.57%，鞭炮伤12例，占9.45%，高速飞行物(碎石、铁屑、气枪子弹等)30例占23.62%。钝性物体暴力打击伤18例占14.18%。其他(鸟、虫、鸡、猫、致伤)12例，占9.45%，可见，锐性物体致伤是最常见病因。
1.3 致伤程度与分度分级 试行用分度法来表示眼球穿通伤的致伤程度[1]。
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Ⅰ度，角膜裂伤：A级，单纯角膜裂伤，无葡萄膜组织脱出；B级，角膜裂伤合并葡萄膜组织或玻璃体脱出；C级，具有B级的改变加晶体损伤。
Ⅱ度，巩膜裂伤：A级，角膜缘裂伤，包括有或无葡萄组织脱出和玻璃体脱出；B级，睫状体后巩膜裂伤，葡萄膜组织、玻璃体脱出；C级，有A或B级的改变加晶体损伤。
Ⅲ度，眼球壁严重破裂伤：A级，角巩膜联合裂伤，葡萄膜组织，玻璃体脱出；B级，有A的改变加晶体损伤；C级，角、巩膜多处或不规则裂伤，眼内各组织严重损伤。
Ⅳ度，眼内异物。
从表1可见Ⅰ度穿通伤最多见65例，占51.2%，其中Ⅰ度B级、C级占绝大多数。Ⅳ度为球内异物也较常见，20例占15.7%。
1.4 治疗情况 主要采用清创缝合，控制炎症，争取视功能恢复，必要时作眼球摘除等方式。大部分病例可达到预期效果，视功能得到一定程度恢复。127例中入院视力在0.05以下有79例，占62.2%，出院视力在0.05以下有30例，占23.6%，可见致盲率仍很高。做眼球摘除2例，占1.6%，转院9例占7.1%。住院期间未发现交感性眼炎。预后与受伤眼的致伤程度有关，一般来说Ⅰ度A级往后较好，Ⅲ级较差。Ⅰ度C级由于晶体受损，视力预后也不理想，且更易出现并发症。
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2 讨论
2.1 用分度法对眼球穿通伤进行归类划分有一定意义①给诊断提供方便，可简明扼要说明受伤眼的致伤程度。眼球穿通伤使眼部改变复杂，在临床实践中常可遇到的问题是很难对一个眼球穿通伤患者提出比较安全、全面的诊断，或过于繁琐，或过于简单。用分度法能反映各类眼球穿通伤的全貌。②分度法给治疗和预后提供了一个可供参考的依据。③分度法给临床资料的统计分析提供了方便。
2.2 眼球穿通伤的治疗 总的原则是及时封闭伤口，积极控制炎症，预防交感性眼炎，恢复视功能。
2.2.1 伤口处理 对伤口进行缝合，越早越好。角膜伤口应争取在伤后24 h内缝合，此时角膜水肿轻，便于缝合。笔者将眼球穿通伤作常规急诊手术治疗。角、巩膜伤口缝合目的是使角膜上皮和间质能密切对合，促进伤口愈合。眼球穿通伤的缝合应尽量在显微镜下完成，这样可使组织损伤小，刺激反应轻，疤痕形成少，对视力影响小。Ⅰ度A级穿通伤，<4 mm的整齐伤口可不缝合。
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2.2.2 眼内组织脱出的处理 有人主张在严密消毒下尽量还纳，特别是虹膜。也有人认为不必受时间限制，只要虹膜完整无炎症，原则上可送回前房。但在临床实践中，由于出血等因素，要准确判断虹膜组织是否有炎症或进行严密消毒往往不容易做到。笔者的体会是，应根据3种情况来考虑：①眼内容物脱出时间长短，在24 h内者，应考虑还纳，若超过72 h，是否还纳应慎重；②致伤物污染情况，一般地说致伤物的性质和受污染程度对眼内组织的污染有密切关系。如砂、石、植物性致伤物比金属致伤物污染机会较大；③眼内组织受破坏程度，如虹膜已破碎或已与伤口广泛粘连，原则上应剪除。
2.2.3 抗感染治疗 眼球穿通伤后引发眼内感染的后果是严重的，因此控制和预防眼内感染是治疗本病的重要措施。主要采用足量抗生素和类固醇联合治疗，局部球结膜下注射或点眼，静脉滴注或肌注等。或用玻璃体直接注射法或玻璃体直接注射联合常规全身和眼部治疗等方法来控制眼内感染，应用类固醇可减轻受伤眼的炎症刺激，有利于控制受伤眼的炎症。
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2.3 交感性眼炎的预防。
2.3.1 眼球摘除问题 有人认为受伤眼的眼球摘除可预防交感性眼炎[2]。但从不断积累的临床经验来看，所谓预防性眼球摘除不能确切预防交感性眼炎的发生。有人主张在发生交感性眼炎时再摘除激发眼作为治疗的一种有效措施。在临床中常见到这样一种情况，受伤眼似乎视力很差且无复明的希望，但通过积极抢救治疗，常常能恢复一定程度的视力。对于一位盲人来说，残存视力也是很有必要的。因此在行眼球摘除时必须慎重，但对确已完全失明，眼球破坏严重，治疗未见好转，无保留价值的受伤眼，作眼球摘除还是必要的。
2.3.2 皮质类固醇的应用问题 皮质类固醇对高感性眼炎的预防作用是一个有争论的问题。Wood等认为有预防作用，而Manak等认为无预防作用。从有关资料分析来看，大剂量皮质类固醇可以控制交感性眼炎的发生。外伤后应用皮质类固醇有助于炎症消退，但不能预防交感性眼炎发生，只能延长交感性眼炎的发生时间，而且对交感性眼炎的预后较好，视力恢复也较佳。在皮质类固醇治疗期间出现的交感性眼炎症状往往较轻，因此眼球穿通伤后并发炎症及时应用皮质类固醇是必要的[3]。
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儿童眼球穿通伤使眼内组织发生复杂的病理变化，常导致患眼不同程度视力障碍，是重要致盲眼病之一，严重影响患儿生活、学习。笔者吁呼，应认真做好儿童眼外伤的防治工作。
参考文献
1 吴公良.野战外科学[M].上海:上海科学技术出版社，1981:483-489.
2 上海第一医学院眼耳鼻喉科医院眼科教研组.眼科学[M].北京：人民卫生出版社,1977：385-386.
3 李荣德(译).交感性眼炎的新进展.国外医学眼科学分册[J].1981,(2)：93.
4 郭秉宽.中国医学百科全书(眼科学)，上海：上海科学技术出版社，1985:147-151.
5 罗燕珊.大学生眼外伤673例原因分析[J].中华眼科杂志,2003,39(4):237, 百拇医药(郑祖奕)