腹腔镜胆总管探查取石术123例临床分析
【摘要】目的 探讨腹腔镜下胆总管探查术(Laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)的适应证、方法、优点。方法 回顾分析2003年10月～2005年3月我科123例LCBDE的临床资料，全部病例术前经B超、MRCP明确胆总管结石，腹腔镜下胆总管切开经纤维胆道镜取石后，置T管引流102例，一期缝合19例。结果 121例成功行LCBDE，2例中转开腹，手术时间(115±40)min，住院时间6~10天，T管引流4~8周拔管，5例出现轻微胆漏，保守治疗4~10天治愈。残余结石15例，术后6周经T管窦道胆道镜取出。病例随访6~22月无残余结石及胆道狭窄。结论 LCBDE具有微创、低并发症等优点，有较高的临床价值。
【关键词】腹腔镜； 胆总管探查；一期缝合
Clinical Analysis of 123 Cases with Laparoscopic Common Bile Duct Exploration LI Jin-bo1，SUO Yun-sheng2.(1.Department of Hepatobiliary Surgery，Hongya County People’s Hospital ，Hongya 620360，China；2.Department of Surgery，The Second People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610017，China)
, http://www.100md.com
【Abstract】Objective Discuss the methods and effect of common bile duct(CBD) operation by laparoscopic procedure after laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods study 123 examples of LCBDE operated in our department between november 2003 to march 2005,all of them were diagnosed CBD gallstone by type-B ultrasonic or MRCP ,After the CBD stone was removed by choledochofiberscopy completely ,102 cases were T-tube conducted,19 cases were sutured primarily.Results 121 cases of CBD gallstone were operated successfully ,2 celiotomy in operation ,5 cases had slight bile leakage,and cured in conservative way in 4~10 days,15 patients had residual stones，and all residual stones were removed 6 weeks later.all cases were followed-up for 6～22months,no bile duct stricture and residual stone were found.Conclusion LCBDE is safe、 effective 、 micresoft and low complicated in laparoscopic CBD exploration ,it has superior clinical value.
, 百拇医药
【Keywords】Laparoscopic;Common bile duct(CBD) exploration;Suture primarily
【中图分类号】R657.4+2
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-05-0005-02
2003年10月～2005年3月我院共施行腹腔镜下胆总管探查术(Laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)123例，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组123例，女75例，男48例 ,32～75岁，平均年龄53岁，病史5周～15年；所有患者均有不同程度的右上腹间歇性疼痛，伴或不伴背心、肩部放射痛，术前经B超、磁共振胆胰管造影(MRCP)明确胆总管结石，胆总管内径10~20mm，平均14mm，结石大小4~16mm不等。所有病例均伴有胆囊结石。患者均无腹部手术史，全部择期手术。
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1.2 手术方法 全麻，建立人工气腹，气压12mm Hg,体位为15°～20°头高足低向左倾斜10°~15°位。常规四孔法，解剖胆囊三角，常规行LC后，分离解剖肝十二指肠韧带，显露胆总管，并从右侧5mm套针管放入一次性输液器针穿刺胆总管溢出或抽出胆汁予以确认。沿穿刺孔纵行切开胆总管5~20mm(切开长度依胆总管粗细及术前B超等提示结石的大小或进入胆管镜的先端为度)，可直接钳取已挤达或冲吸至胆总管切口周围的结石，或经剑下10mm套针管插入胆管镜，用取石网取石，直至取尽结石之后放置T形管或行胆总管Ⅰ期缝合(胆管内径﹥10mm，胆总管下端无明显狭窄，胆管壁炎症较轻则行一期缝合)T形管大小宜和胆总管相适宜。用4-0无损伤可吸收缝线作8字间断缝合固定，检查无胆汁漏出后T形管长臂自右锁骨中线穿刺孔拉出腹壁外固定，右上腹冲洗后常规放置腹腔引流管自右腋前线穿刺孔处拉出腹壁外并固定。胆总管切口Ⅰ期缝合用4-0无损伤可吸收缝线作8字间断缝合，针距和边距以1~1.5mm为准。于胆总管缝合处可使用生物蛋白胶，防止胆漏。最后取出胆囊，排除气体，拔出Trocar，缝合切口。
, 百拇医药
2 结果
123例患者中成功施行LC及腹腔镜下胆总管切开探查取石术121例，其中T管引流102例，胆总管一期缝合19例，2例中转开腹。手术时间(115±40)min，术后24h下床活动并进食流质饮食，住院时间6~10天，T管引流4~8周拔管。5例出现轻微胆漏，保守治疗4~10天治愈。残余结石15例，术后6周后经T管窦道胆道镜取出。病例随访6~22月无残余结
石及胆道狭窄。
3 讨论
3.1 LCBDE的优点 LCBDE和LCEST作为目前仅有两种腹腔镜下胆囊切除胆总管取石术，相较传统开腹手术，都具有微创，术后疼痛轻，住院时间短，减少了肠粘连和肠梗阻的优点。但目前LCEST切开括约肌时，内镜插管有10%～20%的失败率，并发症发生率在10%左右，主要是急性胰腺炎和急性化脓性胆管炎，且术后恶心，呕吐等胃肠道反应发生率较LCBDE高，住院时间也相对较长。我院施行的123例LCBDE，成功121例。所以我们认为在适应证：①胆总管内径>1.0cm，无胆道手术史;②原发性或继发胆总管结石;③肝内外胆道无明显狭窄，前提下行LCBDE可优先考虑，此术式安全，微创，并发症低，胃肠功能恢复快，值得推广。
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3.2 从LCBDE中得到的手术体会 ①剑突下穿刺口宜偏右与胆总管垂直以利于手术操作。②胆总管起始处附近血管较少宜作为切口处(在切开胆总管前要注意避开横跨其前变异血管，切开长度依胆总管粗细及术前B超MRCP等提示结石大小而定，既要保证结石顺利取出，又能使纤维胆道镜探查取石过程中胆管充盈良好，视野清晰。③对于胆总管切口附近结石则直接用腹腔镜抓钳取石，然后再进行胆道镜探查，如发现残余结石则用胆道镜网篮取石。④在进行纤维胆道镜行胆总管探查取石时，宜从肝总管开始并注意左右肝管开口处有无狭窄及结石，然后再探查胆总管下段有无结石及乳头部有无狭窄。⑤胆道镜探查取石结束时可充分冲洗胆道以免遗留泥沙小结石。⑥因腹腔镜胆道镜探查取石术机体创伤反应小，T管形成窦道时间长，所以拔T管时间应至少3周，我们一般4周以上。⑦拔管前常规行T管逆行造影，拔管时常规胆道镜检查，如有隐性残石则可及时取出。
3.3 胆总管一期缝合适应证 ①胆总管内径>1.0cm，肝内外胆管无明显炎症。②术中胆道镜取石顺利。③确认结石已取尽,胆道无狭窄，胆总管下端通畅。④操作过硬。⑤直接内径损失<2mm，我们认为严格按照一期缝合适应证行一期缝合是安全的，我院进行的19例一期缝合只有2例出现轻微胆漏，保守治疗治愈。无胆道狭窄等并发症。
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3.4 胆漏的预防措施 ①采用4-0或5-0无损伤可吸收缝线行8字间断缝合。②T管宜细，一般用12-16F细管径，剪去1/2或1/3横臂横径，使使横臂细而软且横臂长径适度, 针距和边距以1~1.5mm为准。③Winslow孔附近放置两根多孔乳胶引流管保持引流通畅。④用纤维蛋白封闭剂混合液滴洒于胆总管切口区，Winslow孔和胆囊床，完全覆盖创面，以减少创面渗液渗血和封堵胆汁渗漏。
综上所述，腹腔镜下胆总管探查术具有微创，胃肠道功能恢复快，术后疼痛小，安全等优点，随着腹腔镜手术经验的积累及器械不断改进和完善，LCBDE是很有发展空间和值得推广的。
参考文献
[1] 陶涛,彭祥玉.纤维胆道镜和腹腔镜联合治疗胆总管结石(附82例)[J].中国内镜杂志,2005(4):58-60
[2] 陈斌 胡明彦 等.腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术(附35例报告)[J].中国普通外科杂志,2002,6(11):22-24.
, 百拇医药
[3] 陈斌,秦仁义,胡明彦.腹腔镜胆总管切开取石方法探讨[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(2):75-76.
[4] BingenerJ，SchwesingerWH.ManagementofcommonbileductstonesinaruralareaoftheUnitedStates：Resultsofasurvey[J].SurgEndosc，2006，20(4)：577579.
[5] 胡三元，牛军，姜希宏，等.腹腔镜胆总管切开取石术93例报告[J].中华肝胆外科杂志，1999，5(10)：131132
[6] 龚连生.腹腔镜治疗肝内外胆管结石[J].中国内镜杂志,2006,8(3):68-70., http://www.100md.com(李晋波 索运生)
【关键词】腹腔镜； 胆总管探查；一期缝合
Clinical Analysis of 123 Cases with Laparoscopic Common Bile Duct Exploration LI Jin-bo1，SUO Yun-sheng2.(1.Department of Hepatobiliary Surgery，Hongya County People’s Hospital ，Hongya 620360，China；2.Department of Surgery，The Second People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610017，China)
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【Abstract】Objective Discuss the methods and effect of common bile duct(CBD) operation by laparoscopic procedure after laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods study 123 examples of LCBDE operated in our department between november 2003 to march 2005,all of them were diagnosed CBD gallstone by type-B ultrasonic or MRCP ,After the CBD stone was removed by choledochofiberscopy completely ,102 cases were T-tube conducted,19 cases were sutured primarily.Results 121 cases of CBD gallstone were operated successfully ,2 celiotomy in operation ,5 cases had slight bile leakage,and cured in conservative way in 4~10 days,15 patients had residual stones，and all residual stones were removed 6 weeks later.all cases were followed-up for 6～22months,no bile duct stricture and residual stone were found.Conclusion LCBDE is safe、 effective 、 micresoft and low complicated in laparoscopic CBD exploration ,it has superior clinical value.
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【Keywords】Laparoscopic;Common bile duct(CBD) exploration;Suture primarily
【中图分类号】R657.4+2
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-05-0005-02
2003年10月～2005年3月我院共施行腹腔镜下胆总管探查术(Laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)123例，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组123例，女75例，男48例 ,32～75岁，平均年龄53岁，病史5周～15年；所有患者均有不同程度的右上腹间歇性疼痛，伴或不伴背心、肩部放射痛，术前经B超、磁共振胆胰管造影(MRCP)明确胆总管结石，胆总管内径10~20mm，平均14mm，结石大小4~16mm不等。所有病例均伴有胆囊结石。患者均无腹部手术史，全部择期手术。
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1.2 手术方法 全麻，建立人工气腹，气压12mm Hg,体位为15°～20°头高足低向左倾斜10°~15°位。常规四孔法，解剖胆囊三角，常规行LC后，分离解剖肝十二指肠韧带，显露胆总管，并从右侧5mm套针管放入一次性输液器针穿刺胆总管溢出或抽出胆汁予以确认。沿穿刺孔纵行切开胆总管5~20mm(切开长度依胆总管粗细及术前B超等提示结石的大小或进入胆管镜的先端为度)，可直接钳取已挤达或冲吸至胆总管切口周围的结石，或经剑下10mm套针管插入胆管镜，用取石网取石，直至取尽结石之后放置T形管或行胆总管Ⅰ期缝合(胆管内径﹥10mm，胆总管下端无明显狭窄，胆管壁炎症较轻则行一期缝合)T形管大小宜和胆总管相适宜。用4-0无损伤可吸收缝线作8字间断缝合固定，检查无胆汁漏出后T形管长臂自右锁骨中线穿刺孔拉出腹壁外固定，右上腹冲洗后常规放置腹腔引流管自右腋前线穿刺孔处拉出腹壁外并固定。胆总管切口Ⅰ期缝合用4-0无损伤可吸收缝线作8字间断缝合，针距和边距以1~1.5mm为准。于胆总管缝合处可使用生物蛋白胶，防止胆漏。最后取出胆囊，排除气体，拔出Trocar，缝合切口。
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2 结果
123例患者中成功施行LC及腹腔镜下胆总管切开探查取石术121例，其中T管引流102例，胆总管一期缝合19例，2例中转开腹。手术时间(115±40)min，术后24h下床活动并进食流质饮食，住院时间6~10天，T管引流4~8周拔管。5例出现轻微胆漏，保守治疗4~10天治愈。残余结石15例，术后6周后经T管窦道胆道镜取出。病例随访6~22月无残余结
石及胆道狭窄。
3 讨论
3.1 LCBDE的优点 LCBDE和LCEST作为目前仅有两种腹腔镜下胆囊切除胆总管取石术，相较传统开腹手术，都具有微创，术后疼痛轻，住院时间短，减少了肠粘连和肠梗阻的优点。但目前LCEST切开括约肌时，内镜插管有10%～20%的失败率，并发症发生率在10%左右，主要是急性胰腺炎和急性化脓性胆管炎，且术后恶心，呕吐等胃肠道反应发生率较LCBDE高，住院时间也相对较长。我院施行的123例LCBDE，成功121例。所以我们认为在适应证：①胆总管内径>1.0cm，无胆道手术史;②原发性或继发胆总管结石;③肝内外胆道无明显狭窄，前提下行LCBDE可优先考虑，此术式安全，微创，并发症低，胃肠功能恢复快，值得推广。
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3.2 从LCBDE中得到的手术体会 ①剑突下穿刺口宜偏右与胆总管垂直以利于手术操作。②胆总管起始处附近血管较少宜作为切口处(在切开胆总管前要注意避开横跨其前变异血管，切开长度依胆总管粗细及术前B超MRCP等提示结石大小而定，既要保证结石顺利取出，又能使纤维胆道镜探查取石过程中胆管充盈良好，视野清晰。③对于胆总管切口附近结石则直接用腹腔镜抓钳取石，然后再进行胆道镜探查，如发现残余结石则用胆道镜网篮取石。④在进行纤维胆道镜行胆总管探查取石时，宜从肝总管开始并注意左右肝管开口处有无狭窄及结石，然后再探查胆总管下段有无结石及乳头部有无狭窄。⑤胆道镜探查取石结束时可充分冲洗胆道以免遗留泥沙小结石。⑥因腹腔镜胆道镜探查取石术机体创伤反应小，T管形成窦道时间长，所以拔T管时间应至少3周，我们一般4周以上。⑦拔管前常规行T管逆行造影，拔管时常规胆道镜检查，如有隐性残石则可及时取出。
3.3 胆总管一期缝合适应证 ①胆总管内径>1.0cm，肝内外胆管无明显炎症。②术中胆道镜取石顺利。③确认结石已取尽,胆道无狭窄，胆总管下端通畅。④操作过硬。⑤直接内径损失<2mm，我们认为严格按照一期缝合适应证行一期缝合是安全的，我院进行的19例一期缝合只有2例出现轻微胆漏，保守治疗治愈。无胆道狭窄等并发症。
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3.4 胆漏的预防措施 ①采用4-0或5-0无损伤可吸收缝线行8字间断缝合。②T管宜细，一般用12-16F细管径，剪去1/2或1/3横臂横径，使使横臂细而软且横臂长径适度, 针距和边距以1~1.5mm为准。③Winslow孔附近放置两根多孔乳胶引流管保持引流通畅。④用纤维蛋白封闭剂混合液滴洒于胆总管切口区，Winslow孔和胆囊床，完全覆盖创面，以减少创面渗液渗血和封堵胆汁渗漏。
综上所述，腹腔镜下胆总管探查术具有微创，胃肠道功能恢复快，术后疼痛小，安全等优点，随着腹腔镜手术经验的积累及器械不断改进和完善，LCBDE是很有发展空间和值得推广的。
参考文献
[1] 陶涛,彭祥玉.纤维胆道镜和腹腔镜联合治疗胆总管结石(附82例)[J].中国内镜杂志,2005(4):58-60
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