【摘要】目的 探讨提高护士书写护理记录水平的方法和体会。方法 将2007年、2008年500份护理记录中的缺陷比较，分别记录其缺陷。结果 与2007年护理记录相比，2008年护理记录中的缺陷率显著降低。结论 通过规范化的培训，加强临床思维训练，加强自控、科控、院控三级质控，加强医护沟通，可最大限度地减少护理记录缺陷。

    【关键词】护理记录;方法;体会

    【中图分类号】R192.6

    【文献标识码】A

    【文章编号】1814-8824(2009)-07-0083-02

    护理记录是患者病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录，也是医师观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一，又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据，如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点[1]。我院在护理记录书写方面给予高度重视，护理记录实行病历质控院科两级管理，护理部定期抽查 ......