小切口胆囊切除术160例治疗体会
【关键词】小切口胆囊切除术;治疗
【中图分类号】R657.4
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2010)-01-0023-02
小切口胆囊切除术(mini cholecystectomy,MC)由法国Dudosis和Bertheiot于1982年实施1500例手术后首先推荐[1]。我国1988年始用于临床[2]。随着微创外科的兴起,因其具有创伤小、愈合快、并发症少、低消耗等优点而备受病人的青睐。特别是在不具备LC条件的医院,开展更多、更好。现已成为胆囊切除术的常用方式之一,我院2004~2008年对160例胆囊疾病患者施行MC手术,疗效满意,现报告如下。
1 资料与方法
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1.1 临床资料 本组年龄17~84岁,平均年龄62岁;男85例,女75例,病程2d至10年,平均6年。其中,急性胆囊炎24例,慢性胆囊炎130例,萎缩性胆囊炎4例,胆囊息肉良性变2例。合并胆囊结石125例,胆总管结石3例。
1.2 手术方法 取右上腹经腹直肌切口长约4~6cm,进腹后使胆囊完全显露,钳夹牵引胆囊或胆囊颈部内前方腹膜,再沿胆囊颈内前向外后方剪开腹膜返折,小纱球钝性分离Calot三角,显露胆囊动脉,近胆囊壁侧结扎切断胆囊动脉,暴露并拉直胆囊管,拉钩拉直肝十二脂肠带,纱球钝性分离,显露肝总管和胆囊管,辩清三管正确关系后,距胆总管0.5~1.0cm处结扎切断胆囊管,紧贴胆囊壁钳夹切断结扎Calot三角的结缔组织,将胆囊从肝床浆膜下锐性剥离摘除,缝合胆囊床。检查肝总管和胆总管的连续性和完整性,用清洁干纱布置于胆囊床及胆管处3~5 min,无胆汁污染后,关腹。
2 讨论
2.1 OC、MC与LC手术疗效比较 MC以OC为基础,进行微创技术改良,其术式大同于OC,适应证及禁忌证相似,但OC的适应范围要更广泛一些。MC因其手术切口的局限,要严格适应证,其绝对适应证是[3]:有症状的胆囊结石及胆囊炎,无症状的胆囊结石伴糖尿病者,胆囊良性息肉样变。相对适应证是[3]:肥胖、胆囊位置偏高、胆囊萎缩、胆囊与周围粘连等。因MC术式与OC相似,而创伤近于LC,所以,MC具有OC与LC二者的优点,其手术指征更宽,效果更好。
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2.2 关于诊断 MC的手术切口小(长度大约4~6 cm),术野相对狭小,相应增加了手术的危险性,所以,术前要全面检查,力求诊断明确,因其在术中探查的局限性,要重视其病史的特点,尤其是上腹部疼痛的部位及性质,病程的长短等;在辅助检查中,B超检查是一种方便快捷、无创、阳性率高的检查方式,但上腹部检查不能仅仅局限在肝胆,合并有消化道症状者要作相应的检查,以鉴别诊断,以防误诊,如行消化道钡餐透视、胃镜等。为防漏诊,即使B超检查肝胆阳性时,在备行小切口胆囊切除术时,仍应行上述检查,我们就曾在行MC切除术时,发现胃小弯肿瘤,而另行手术切口,给病人造成更大的创伤,所以,在行MC手术前,要认全面祥细询问病史,仔细查体,借助B超、CT、胃镜及消化道钡餐透视等,明确诊断,以求在一定程度上弥补不足,特别是术前应尽可能明确胆总管是否有结石,对于胆总管扩张的病人,要进一步行ERCP、MRCP等检查。
2.3 关于手术及麻醉 良好的手术麻醉,是保证手术顺利的基本,MC手术因其手术切口小,这点显得更为重要,一般情况下,硬膜外麻醉即可满足手术要求,但不能勉强操作,这样不但操作困难,而手术并发症如胆管损伤、出血等,机率会增高。特别对于老年病人,因其风险大,术中牵拉易造成严重并发症增多(如胆心综合征等),所以,宜以全麻为佳,本组全麻120例,其中,10例因硬膜外麻醉不能满足手术要求,而改为全麻。具体手术操作,据术者的经验及水平而定,但必须重视安全性,行MC操作者,应具有OC的操作经验,有独立完成胆囊切除术的技巧。术中要注重切口的显露及照明,用顺逆结合法行胆囊切除术是一种安全可靠,又快捷的方法,手术操作要轻,要尽可能缩短手术时间,同时注重探查,特别是对肝、胆总管及胃肠的探查,切口可采取皮内连续缝合或胶纸粘贴,可减少手术瘢痕。
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2.4 关于手术并发症 据黄志刚等报道[4]。MC手术致胆道损伤的发生率较OC高。但究其原因,MC手术成功与否的关键是如何利用好麻醉的深度、更好的显露术野、正确处理Calot三角。其中,至关重要性的是处理Calot三角,充分认清三管(胆总管、胆囊管、肝总管)及胆管系统与门静脉、肝动脉的关系,是预防胆管损伤的根本,我们主张采取顺逆结合的方法切除胆囊,对有粘连,解剖不清者,更适于此法,分离胆囊管时,可暂不切断,先用丝线预扎以标记,其另一个优点是在于可防结石滑落至胆总管,避免增加胆总管取石的难度,延长手术时间,不利于病人的恢复。术中应充分仔细止血,术后一般不用放置引流管,利用电刀止血,是一种非常好的手段,可使操作简单化,剥离胆囊时,边剥边止血,可以保持术野的清晰,从而,有利于手术的进行,也减小了误损伤的机率。
2.5 结论 所以,MC手术要确保手术安全,应注意以下几点[5]:①术前宜在B超定位下设计切口部位;②对于难以剥除的大胆囊,应抽空胆囊,以免副损伤;③正确处理Calot三角;④术者要具有丰富的经验及处理复杂情况的能力。⑤应用好电刀;⑥术中发现其他情况,需延长切口者,要扩大切口,不要片面追求小切口。
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小切口胆囊切除术被视为“小创伤手术”也有因追求“小切口”而发生意外的教训,合理选择病例,也是MC手术成功的重要因素。
MC手术优点关键是直视下手术,术者可据术中的实际情况,较易把握,更好地处理各种遇到复杂情况。同时,其切口小,创伤小,恢复快,具备了微创外科的优点,其手术并发症的发生,并不以手术切口的大小而改变,主要是术者临床经验水平,处理复杂情况的能力及认真严谨工作方式。所以,MC手术是安全可靠的手术,更适用于无LC条件的医院推广应用。
参 考 文 献
[1] Dubojs F,Berthelot B.Cholecystectomy through minimal incision[J].Nouv Presse Med,1982,11(15):1139-1141.
[2] 黄志刚,李家辉,贾文胜,等.小切口胆囊切除的利与弊[J].贵州医药,1996,20(5):307-309.
[3] 臬岚雅.小切口胆囊切除术适应证及要领[J].临床外科杂志,2002,1(10):6.
[4] 崔健,余云.胆囊切除术并发症—— 一个不容忽视的外科问题[J].肝胆胰外科杂志,2000,12(1):5-6.
[5] 王健.小切口胆囊切除术治疗胆道疾病的临床体会[J].中华医学实践杂志,2003,7:643-644., 百拇医药(郑多安 哈尔山 白 峰 陈晓玲)
【中图分类号】R657.4
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2010)-01-0023-02
小切口胆囊切除术(mini cholecystectomy,MC)由法国Dudosis和Bertheiot于1982年实施1500例手术后首先推荐[1]。我国1988年始用于临床[2]。随着微创外科的兴起,因其具有创伤小、愈合快、并发症少、低消耗等优点而备受病人的青睐。特别是在不具备LC条件的医院,开展更多、更好。现已成为胆囊切除术的常用方式之一,我院2004~2008年对160例胆囊疾病患者施行MC手术,疗效满意,现报告如下。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 临床资料 本组年龄17~84岁,平均年龄62岁;男85例,女75例,病程2d至10年,平均6年。其中,急性胆囊炎24例,慢性胆囊炎130例,萎缩性胆囊炎4例,胆囊息肉良性变2例。合并胆囊结石125例,胆总管结石3例。
1.2 手术方法 取右上腹经腹直肌切口长约4~6cm,进腹后使胆囊完全显露,钳夹牵引胆囊或胆囊颈部内前方腹膜,再沿胆囊颈内前向外后方剪开腹膜返折,小纱球钝性分离Calot三角,显露胆囊动脉,近胆囊壁侧结扎切断胆囊动脉,暴露并拉直胆囊管,拉钩拉直肝十二脂肠带,纱球钝性分离,显露肝总管和胆囊管,辩清三管正确关系后,距胆总管0.5~1.0cm处结扎切断胆囊管,紧贴胆囊壁钳夹切断结扎Calot三角的结缔组织,将胆囊从肝床浆膜下锐性剥离摘除,缝合胆囊床。检查肝总管和胆总管的连续性和完整性,用清洁干纱布置于胆囊床及胆管处3~5 min,无胆汁污染后,关腹。
2 讨论
2.1 OC、MC与LC手术疗效比较 MC以OC为基础,进行微创技术改良,其术式大同于OC,适应证及禁忌证相似,但OC的适应范围要更广泛一些。MC因其手术切口的局限,要严格适应证,其绝对适应证是[3]:有症状的胆囊结石及胆囊炎,无症状的胆囊结石伴糖尿病者,胆囊良性息肉样变。相对适应证是[3]:肥胖、胆囊位置偏高、胆囊萎缩、胆囊与周围粘连等。因MC术式与OC相似,而创伤近于LC,所以,MC具有OC与LC二者的优点,其手术指征更宽,效果更好。
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2.2 关于诊断 MC的手术切口小(长度大约4~6 cm),术野相对狭小,相应增加了手术的危险性,所以,术前要全面检查,力求诊断明确,因其在术中探查的局限性,要重视其病史的特点,尤其是上腹部疼痛的部位及性质,病程的长短等;在辅助检查中,B超检查是一种方便快捷、无创、阳性率高的检查方式,但上腹部检查不能仅仅局限在肝胆,合并有消化道症状者要作相应的检查,以鉴别诊断,以防误诊,如行消化道钡餐透视、胃镜等。为防漏诊,即使B超检查肝胆阳性时,在备行小切口胆囊切除术时,仍应行上述检查,我们就曾在行MC切除术时,发现胃小弯肿瘤,而另行手术切口,给病人造成更大的创伤,所以,在行MC手术前,要认全面祥细询问病史,仔细查体,借助B超、CT、胃镜及消化道钡餐透视等,明确诊断,以求在一定程度上弥补不足,特别是术前应尽可能明确胆总管是否有结石,对于胆总管扩张的病人,要进一步行ERCP、MRCP等检查。
2.3 关于手术及麻醉 良好的手术麻醉,是保证手术顺利的基本,MC手术因其手术切口小,这点显得更为重要,一般情况下,硬膜外麻醉即可满足手术要求,但不能勉强操作,这样不但操作困难,而手术并发症如胆管损伤、出血等,机率会增高。特别对于老年病人,因其风险大,术中牵拉易造成严重并发症增多(如胆心综合征等),所以,宜以全麻为佳,本组全麻120例,其中,10例因硬膜外麻醉不能满足手术要求,而改为全麻。具体手术操作,据术者的经验及水平而定,但必须重视安全性,行MC操作者,应具有OC的操作经验,有独立完成胆囊切除术的技巧。术中要注重切口的显露及照明,用顺逆结合法行胆囊切除术是一种安全可靠,又快捷的方法,手术操作要轻,要尽可能缩短手术时间,同时注重探查,特别是对肝、胆总管及胃肠的探查,切口可采取皮内连续缝合或胶纸粘贴,可减少手术瘢痕。
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2.4 关于手术并发症 据黄志刚等报道[4]。MC手术致胆道损伤的发生率较OC高。但究其原因,MC手术成功与否的关键是如何利用好麻醉的深度、更好的显露术野、正确处理Calot三角。其中,至关重要性的是处理Calot三角,充分认清三管(胆总管、胆囊管、肝总管)及胆管系统与门静脉、肝动脉的关系,是预防胆管损伤的根本,我们主张采取顺逆结合的方法切除胆囊,对有粘连,解剖不清者,更适于此法,分离胆囊管时,可暂不切断,先用丝线预扎以标记,其另一个优点是在于可防结石滑落至胆总管,避免增加胆总管取石的难度,延长手术时间,不利于病人的恢复。术中应充分仔细止血,术后一般不用放置引流管,利用电刀止血,是一种非常好的手段,可使操作简单化,剥离胆囊时,边剥边止血,可以保持术野的清晰,从而,有利于手术的进行,也减小了误损伤的机率。
2.5 结论 所以,MC手术要确保手术安全,应注意以下几点[5]:①术前宜在B超定位下设计切口部位;②对于难以剥除的大胆囊,应抽空胆囊,以免副损伤;③正确处理Calot三角;④术者要具有丰富的经验及处理复杂情况的能力。⑤应用好电刀;⑥术中发现其他情况,需延长切口者,要扩大切口,不要片面追求小切口。
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小切口胆囊切除术被视为“小创伤手术”也有因追求“小切口”而发生意外的教训,合理选择病例,也是MC手术成功的重要因素。
MC手术优点关键是直视下手术,术者可据术中的实际情况,较易把握,更好地处理各种遇到复杂情况。同时,其切口小,创伤小,恢复快,具备了微创外科的优点,其手术并发症的发生,并不以手术切口的大小而改变,主要是术者临床经验水平,处理复杂情况的能力及认真严谨工作方式。所以,MC手术是安全可靠的手术,更适用于无LC条件的医院推广应用。
参 考 文 献
[1] Dubojs F,Berthelot B.Cholecystectomy through minimal incision[J].Nouv Presse Med,1982,11(15):1139-1141.
[2] 黄志刚,李家辉,贾文胜,等.小切口胆囊切除的利与弊[J].贵州医药,1996,20(5):307-309.
[3] 臬岚雅.小切口胆囊切除术适应证及要领[J].临床外科杂志,2002,1(10):6.
[4] 崔健,余云.胆囊切除术并发症—— 一个不容忽视的外科问题[J].肝胆胰外科杂志,2000,12(1):5-6.
[5] 王健.小切口胆囊切除术治疗胆道疾病的临床体会[J].中华医学实践杂志,2003,7:643-644., 百拇医药(郑多安 哈尔山 白 峰 陈晓玲)