一例胆囊切除术后腹腔出血的急救护理体会
我科于2007年11月抢救了1例胆囊切除术后3小时并发腹腔内大出血的病人，由于抢救及时，病人两周后顺利出院，无并发症发生。现报告如下：
1临床资料
病员男性，48岁，因“反复腹痛、发热、皮肤瘙痒1-年，黄疸2+月，加重4天”于2007年11月6日入院。查体:神志清楚,皮肤巩膜重度黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,心肺无特殊,T:38.5℃,P:107次/分,BP:114/72mmHg。腹软，右上腹压痛，Murphy(--)，肠鸣正常。辅助检查：血常规示：
Hb:104g/L: PLT：350×109/L,WBC:9.09×109/L, N%:74.9%；生化示:TB:365.4umol/L, DB:263.9umol/L, ALB:26.7g/L,Na+:132.8mmol/L,K+:3.25 mmol/L。诊断为：①梗阻性黄疸、胆总管结石、胆囊结石；②低蛋白血症；③低钾血症。处理：予抗感染、保肝、抑酸、营养支持、白蛋白输注对症治疗。病员于11月13日行ERCP/EST取石治疗后，皮肤巩膜黄染明显减轻，腹软，无腹胀腹痛，体温降至正常，术前复查：血常规：Hb118g/L，PLT：480×109/L，WBC:8.33×109/L；生化示：TB：154.6umol/L,DB:121.4 umol/L，ALT:253IU/L,AST:252IU/L。
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病员于2007年11月21日上午在全麻下行胆囊切除术，术后于12：15安返病房，生命体征平稳，温氏孔放置血浆引流管一根，予安置心电监护，鼻塞吸氧3升/分，于15：10出现血压下降65/50mmHg,心率增快120～130次/分，查体：神志清楚，无明显腹胀，移浊阴性，血浆引流管引流出血性液约50ml，立即建立静脉三通道，快速补充血容量，输入胶体液，止血药物，微泵泵入多巴胺升压，输入同型红细胞悬液400ml后，无明显好转，血浆引流管的引流液无明显增多，考虑为胆道术后出血，立即送入手术室行剖腹探查术，术毕送入ICU观察。两天后转回病房，两周后痊愈出院。
2讨论
2.1出血原因分析
胆囊切除术后出血原因较多，一般为：①高血压或心血管疾病，血管弹性差；②肝功能较差，凝血机制障碍；③胆囊有炎性改变，水肿充血明显；④剧烈呕吐、咳嗽引起钛夹脱落；⑤由于术者经验不足，术中损伤了相对较小的血管，如胆囊动脉、肠系膜和网膜血管等。本组一例为肝功能较差，凝血机制障碍引起胆囊床肝创面大量渗血。
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2.2出血急救护理
紧急抢救中医护配合非常重要，护士要沉着冷静、忙而有序，对病人做好简短的心理安慰，对医生的各种口头医嘱，均需重复并经第二人确认后方可执行，各种药品使用后安瓿要保留，便于事后查对，建立抢救记录。
抢救物品及药品要齐全，有专人管理，定期检查，及时补充，位置固定，便于随时使用。
护士要具备娴熟的穿刺技术，对于失血性休克的病人，外周血管因塌陷不易辨认，往往需要开放两条或以上的静脉通道，甚至需要行中心静脉置管。
3护理体会
3.1术后生命体征的观察
腹腔出血多发生在术后8小时内[1]，据Bemard报道OC腹腔内出血的发生率为0.09%[2]。此期间重点观察生命体征的变化。此时临床症状多为低血容量性休克表现：首先是脉搏增快、细弱，甚至摸不清；其次是脉压变小，继之出现血压下降，同时伴有面色苍白、出冷汗、尿量减少。本例患者术后3小时出现心率增快，血压下降，考虑有出血的可能，立即开放3条静脉通道，一条静脉快速输入胶体液，一条静脉快速输血，还有一条输入晶体液及给药，并缩短观察时间。
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3.2腹腔引流管的护理
胆囊切除术后有时需要放置腹腔引流管，以便术后观察有无活动性出血。术后腹腔引流管一般无明显液体引出，或仅有少量淡红色血性液体，多为腹腔冲洗液，一般术后第一天不超过50ml，但若在30分钟内引流血量大于50ml，应警惕腹腔内出血的发生。本例患者经手术证实因腹腔引流管被血凝块堵塞而致积血不能引出，所以腹腔引流管无血性液体引出，并不能排除腹腔出血的诊断。
3.3腹部症状和体征的观察和护理
胆囊切除术后应严密观察腹部症状和体征。如果病人术后出现腹痛、恶心、呕吐，应考虑是否为腹腔内出血刺激所致。如果伤口渗血为鲜红色，并浸湿伤口敷料，应立即报告医生更换敷料，并严密观察有无继续出血征象。无引流管的病人，除首先重视脉搏的变化外，其次应观察腹痛情况，如有内出血，病人会持续腹痛，继而加重。
4小结
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为预防胆囊切除术后出血，术前应治疗心血管疾病，改善凝血机制；急性胆囊炎病人先行抗炎治疗；术前做好交叉配血试验，以便急用。
把握止血时机，病人出现低血压时，在加快输液输血的同时用升压药，以维持生命体征稳定，保证重要脏器供血的情况下，才作彻底缝扎止血。这就是既抢救了病人的生命又不留后遗症的最关键的一步，也是其它手术大出血止血中最值得借鉴的一步。
参考文献
[1] 陈训如、罗丁.腹腔镜手术的并发症与对策[M].昆明:云南科技出版社,1997.27-28.
[2] BemardHB、HartmanTW.ComplicationsafterLaparoscopicCholecystomy. Am jsurg , 1993,165:533.
作者简介：江婷女(1981)，籍贯：四川，本科，副护士长，护师。, 百拇医药(江 婷)
1临床资料
病员男性，48岁，因“反复腹痛、发热、皮肤瘙痒1-年，黄疸2+月，加重4天”于2007年11月6日入院。查体:神志清楚,皮肤巩膜重度黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,心肺无特殊,T:38.5℃,P:107次/分,BP:114/72mmHg。腹软，右上腹压痛，Murphy(--)，肠鸣正常。辅助检查：血常规示：
Hb:104g/L: PLT：350×109/L,WBC:9.09×109/L, N%:74.9%；生化示:TB:365.4umol/L, DB:263.9umol/L, ALB:26.7g/L,Na+:132.8mmol/L,K+:3.25 mmol/L。诊断为：①梗阻性黄疸、胆总管结石、胆囊结石；②低蛋白血症；③低钾血症。处理：予抗感染、保肝、抑酸、营养支持、白蛋白输注对症治疗。病员于11月13日行ERCP/EST取石治疗后，皮肤巩膜黄染明显减轻，腹软，无腹胀腹痛，体温降至正常，术前复查：血常规：Hb118g/L，PLT：480×109/L，WBC:8.33×109/L；生化示：TB：154.6umol/L,DB:121.4 umol/L，ALT:253IU/L,AST:252IU/L。
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病员于2007年11月21日上午在全麻下行胆囊切除术，术后于12：15安返病房，生命体征平稳，温氏孔放置血浆引流管一根，予安置心电监护，鼻塞吸氧3升/分，于15：10出现血压下降65/50mmHg,心率增快120～130次/分，查体：神志清楚，无明显腹胀，移浊阴性，血浆引流管引流出血性液约50ml，立即建立静脉三通道，快速补充血容量，输入胶体液，止血药物，微泵泵入多巴胺升压，输入同型红细胞悬液400ml后，无明显好转，血浆引流管的引流液无明显增多，考虑为胆道术后出血，立即送入手术室行剖腹探查术，术毕送入ICU观察。两天后转回病房，两周后痊愈出院。
2讨论
2.1出血原因分析
胆囊切除术后出血原因较多，一般为：①高血压或心血管疾病，血管弹性差；②肝功能较差，凝血机制障碍；③胆囊有炎性改变，水肿充血明显；④剧烈呕吐、咳嗽引起钛夹脱落；⑤由于术者经验不足，术中损伤了相对较小的血管，如胆囊动脉、肠系膜和网膜血管等。本组一例为肝功能较差，凝血机制障碍引起胆囊床肝创面大量渗血。
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2.2出血急救护理
紧急抢救中医护配合非常重要，护士要沉着冷静、忙而有序，对病人做好简短的心理安慰，对医生的各种口头医嘱，均需重复并经第二人确认后方可执行，各种药品使用后安瓿要保留，便于事后查对，建立抢救记录。
抢救物品及药品要齐全，有专人管理，定期检查，及时补充，位置固定，便于随时使用。
护士要具备娴熟的穿刺技术，对于失血性休克的病人，外周血管因塌陷不易辨认，往往需要开放两条或以上的静脉通道，甚至需要行中心静脉置管。
3护理体会
3.1术后生命体征的观察
腹腔出血多发生在术后8小时内[1]，据Bemard报道OC腹腔内出血的发生率为0.09%[2]。此期间重点观察生命体征的变化。此时临床症状多为低血容量性休克表现：首先是脉搏增快、细弱，甚至摸不清；其次是脉压变小，继之出现血压下降，同时伴有面色苍白、出冷汗、尿量减少。本例患者术后3小时出现心率增快，血压下降，考虑有出血的可能，立即开放3条静脉通道，一条静脉快速输入胶体液，一条静脉快速输血，还有一条输入晶体液及给药，并缩短观察时间。
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3.2腹腔引流管的护理
胆囊切除术后有时需要放置腹腔引流管，以便术后观察有无活动性出血。术后腹腔引流管一般无明显液体引出，或仅有少量淡红色血性液体，多为腹腔冲洗液，一般术后第一天不超过50ml，但若在30分钟内引流血量大于50ml，应警惕腹腔内出血的发生。本例患者经手术证实因腹腔引流管被血凝块堵塞而致积血不能引出，所以腹腔引流管无血性液体引出，并不能排除腹腔出血的诊断。
3.3腹部症状和体征的观察和护理
胆囊切除术后应严密观察腹部症状和体征。如果病人术后出现腹痛、恶心、呕吐，应考虑是否为腹腔内出血刺激所致。如果伤口渗血为鲜红色，并浸湿伤口敷料，应立即报告医生更换敷料，并严密观察有无继续出血征象。无引流管的病人，除首先重视脉搏的变化外，其次应观察腹痛情况，如有内出血，病人会持续腹痛，继而加重。
4小结
, 百拇医药
为预防胆囊切除术后出血，术前应治疗心血管疾病，改善凝血机制；急性胆囊炎病人先行抗炎治疗；术前做好交叉配血试验，以便急用。
把握止血时机，病人出现低血压时，在加快输液输血的同时用升压药，以维持生命体征稳定，保证重要脏器供血的情况下，才作彻底缝扎止血。这就是既抢救了病人的生命又不留后遗症的最关键的一步，也是其它手术大出血止血中最值得借鉴的一步。
参考文献
[1] 陈训如、罗丁.腹腔镜手术的并发症与对策[M].昆明:云南科技出版社,1997.27-28.
[2] BemardHB、HartmanTW.ComplicationsafterLaparoscopicCholecystomy. Am jsurg , 1993,165:533.
作者简介：江婷女(1981)，籍贯：四川，本科，副护士长，护师。, 百拇医药(江 婷)