腰椎间盘突出和侧隐窝狭窄症手术并发症分析与处理
摘 要目的：通过大样本资料回顾分析，探讨腰椎间盘突出和侧隐窝狭窄症手术并发症的发生率，发生原因和处理。方法：1989年1月至2005年12月，腰椎间盘突出症或合并侧隐窝狭窄症患者1773例,男1161例.女612例；年龄17～78岁,平均47.5岁.分别采用椎板开窗、半椎板切除、侧隐窝扩大减压、全椎板切除加髓核摘除等不同术式。统计所发生各类并发症并分析其发生原因，探讨治疗措施。结果：共发生并发症32例，椎间隙感染9例，切口血肿6例，切口感染4例，脑脊液漏5例，脑脊液囊肿2例，神经损伤5例，髂血管损伤1例。结论：手术并发症是影响手术效果的重要因素之一，某些并发症可对患者造成严重不良后果甚至危及生命，应抓紧各个环节严防并发症的发生。
关键词腰椎间盘突出；侧隐窝狭窄；手术并发症；分析处理
腰椎间盘突出症是临床腰腿痛的常见原因，手术治疗多年来已被广泛采用，且疗效确切。我院骨科自1989年1月至2005年12月手术治疗腰椎间盘突出症1875例，对其中病历资料完整的1773例进行回顾性总结和分析，探讨其手术并发症的发生和处理。
1临床资料
本组男1161例、女612例，年龄17～78岁，其中21～55岁者占74.1%，单纯椎间盘突出1152例(65%)，合并侧隐窝狭窄621例(35%)；单节段突出1389例(L4、5923例，L5S1434例，L3、4及以上间隙32例)，两个以上间隙同时突出384例(其中L4、5+L5S1322例，L3、4+L5S158例，L3、4+L4、5+L5S14例)。
2手术方法
单侧椎板开窗或半椎板切除1187例、半椎板切除或开窗加侧隐窝扩大术407例、一侧半椎板切除另一侧开窗93例、双侧扩大开窗57例、保留棘突的全椎板切除29例。
3结果
本组共发生各类手术并发症32例，其中椎间隙感染9例、切口血肿6例、切口感染4例、脑脊液漏5例、脑脊液囊肿2例、神经损伤5例、髂血管损伤1例。
4讨论
任何手术，其手术并发症都是影响疗效的重要因素之一，腰椎间盘突出症和/或合并侧隐窝狭窄的手术，文献报道并发症发生率在1.5%左右，且有些并发症一旦发生，处理起来非常棘手，并且可以给患者造成严重的不良后果，甚至终生致残或危及生命，现就本组病例分析其产生的原因和探讨治疗措施。
4.1椎间隙感染
贾连顺[1]等认为椎间盘炎是值得重视的腰椎间盘手术并发症。其典型症状是有别于手术前的根性刺激症状的下腰痛和腰背肌肉痉挛，一般出现在术后一周以后，白天轻，夜间重，一般止痛药物不能缓解，腰部常取强迫体位，伸屈活动明显受限，椎旁有深部压痛，影像学检查早期无特征性表现。综合其主要临床特点为顽固性、痉挛性剧烈腰痛、低热、ESR增高、CRP阳性。其治疗方法争议较大[2]，主要争议在手术与非手术治疗、手术时机、手术方法、手术入路等方面。本组发生9例，7例采用抗生素应用、牵引制动、镇痛及保守治疗；2例经后路病灶清除引流术，均治愈，随访遗有腰部僵硬2例，慢性腰痛3例。
典型病例：患者马XX，女，37岁，因右侧腰腿痛半年余，加重伴间隙性跛行一月诊断L4、5椎间盘突出症而行右侧椎板开窗椎间盘髓核摘除术，术后第5天出现发热，体温高达39.7℃,剧烈腰背部疼痛,不能搬动及活动,腰背肌痉挛,血象2.13×109/L(N 81%、 L 17%、E 2%)；ESR87mm/h；CRP(+)；X片及CT检查无明显特异性改变。经皮腰间隙穿刺抽得少许淡红色混浊血性液，镜检脓球(++)，培养结果为金黄色葡萄球菌生长。术后第8天转湖南湘雅医院行后路病灶清除引流术，术后2年随访有腰部僵硬伴腰痛。
4.2切口血肿
本组发生6例，均于术后24小时内发现，表现为仰卧位伤口持续胀痛难忍，局部隆起，伤口敷料部分或全部渗液(血性)，2例伴肢体麻木，均发生于90年代早期未使用电刀、电凝止血的病例。考虑为剥离椎板时背部肌肉间止血不彻底，椎旁静脉丛出血,且术后未放置引流所致，均采用无菌操作下拆除1～3针切口缝线，清除伤口内凝血块，结扎出血点，置橡皮管加负压球引流24～28小时，合理使用抗菌素和止血药物等措施治愈，其中2例发生切口部分感染，经换药后愈合，预防措施为术中仔细止血，术后应常规放置引流。
4.3切口感染
本组发生4例，加上切口血肿继发感染2例，共6例。分泌物培养为大肠杆菌2例、金葡菌1例、表皮葡萄球菌1例、绿脓杆菌1例、无菌1例。均采用部分或全部拆除切口缝合线，用双氧水、1‰新洁尔灭液每天冲洗伤口，换药3～7天之后二期闭合伤口而治愈，均未并发深部椎管内感染。
4.4脑脊液漏
本组发生5例，均为术后患者返回病房取仰卧位时切口有稀薄血性液渗出。2例伴头痛，均发生于半椎板切除或开窗法入路者，多为咬除黄韧带、椎板时因硬膜囊与之粘连未能有效松解分离的情况下误伤后方或侧方硬脊膜，术中未及时发现并修补，或修补不彻底等情况，(本组4例)；另一例为在摘除髓核时髓核钳误伤前方硬膜而修补困难。本组3例经头低足高位(30°～45°)俯卧，局部砂袋压迫后愈合；1例术后次日再次手术修补；1例并发脑脊液感染经近二个月综合治疗痊愈。
4.5脑脊液囊肿
本组发生2例，1例伤口拆线出院后一周发现切口旁深部包块，经穿刺抽得脑脊液后确诊；1例L4、5椎间盘半椎板切除术后一月余渐进性腰腿痛加重，站立及行走时明显而复诊，CT示L4、5椎旁包块，经Omnipague椎管造影发现有造影剂进入包块范围内面确诊；2例均再次手术切除囊肿，修补硬脊膜而治愈。
4.6神经损伤[3]
本组发生5例，其中神经根牵拉伤3例，出现小腿后侧麻木，伸踇无力，术后3个月部分恢复；L4神经根切断伤1例，为神经根被突出间盘压成薄膜状，切椎间盘时未被完全牵开，部分切断L4神经根(L3、4)，经术中缝合，术后小腿前内侧疼痛，3月后部分恢复；马尾神经损伤1例，(L5S1)为咬骨钳撕裂硬膜吸引器吸出部分马尾神经纤维，术中修补，术后双下肢痛伴会阴部麻木，大小便困难，阴茎勃起障碍，术后半年大小便功能经训练恢复，症状无缓解。
4.7左侧髂总动脉损伤1例
患者刘XX，男，34岁，因右侧腰腿痛经CT等检查诊断L5S1椎间盘突出症。行右侧椎板开窗椎间盘摘除术，术后一直感双下肢疼痛，以左下肢为重，术后第七天突然出现左侧髂腹部巨大包块并休克，抗休克同时急诊探查发现左侧髂总动脉破裂，经血管移植修复后12小时发生血栓形成,再次取血栓后吻合血管同时行左侧肢体切开减压,后因左下肢肌肉广泛坏死并发败血症而不得不于术后23日行左大腿中上段截肢术以保全患者生命。腰椎间盘突出症手术误伤大血管为严重并发症，国内报道较少，国外文献统计发生率为0.4‰～0.6‰，死亡率却高达15%～16%[4][5]。本组1773例手术误伤大血管1例，发生率为0.56‰，虽未造成死亡，但使患者致残，教训深刻。分析认为此例系手术时髓核钳进入椎间隙过深，突破纤维环及前纵韧带后咬伤对侧髂总动脉壁，但当时并未完全撕破血管壁，术后因局部血管壁受损后出现充血、水肿、炎性变、血管痉挛，使该侧下肢供血不全，表现为缺血缺氧性肢体痛，随着局部血管壁病理改变的加重，加上动脉内高压而在伤处形成渐进性假性动脉瘤并最终破裂。
综上所述，腰间盘突出症和侧隐窝狭窄手术并发症是影响疗效的一个重要因素。本组发生各类并发症32例，发生率为1.8%，其中发生马尾神经损伤1例，大血管损伤1例，占6.25%，造成严重后果。要提高手术疗效，必须要求有经验的医师参加或指导，熟悉解剖及变异，仔细正确操作，严防各种并发症的发生。
参考文献
[1] 贾连顺、何海龙，值得重视的腰椎间手术并发症——椎间盘炎[J]。中国脊柱脊髓杂志，2000.12：325.
[2] 刘玉杰、卢世壁，腰椎间盘术后椎间隙感染[J]，中华骨科杂志，1996.16：753-755.
[3] 黄文泽、何二兴，腰椎间盘摘除术并神经损伤[J]，中国脊柱脊髓杂志，1999.9(1)：35-36.
[4]Robert Gk 、Lewis Lk，Vascular and viceral injurisr associated with lunbar disc surgery，medicalegal implications[J]，Sung Neurol，1998.49：358-372.
[5] 潘洁、俞锦清等，腰椎间盘手术中大血管损伤的诊断与预防[J]，中国脊柱脊髓杂志，2000.12：354-355., http://www.100md.com(钟德和 李广海 谭晓琴 王 强)
关键词腰椎间盘突出；侧隐窝狭窄；手术并发症；分析处理
腰椎间盘突出症是临床腰腿痛的常见原因，手术治疗多年来已被广泛采用，且疗效确切。我院骨科自1989年1月至2005年12月手术治疗腰椎间盘突出症1875例，对其中病历资料完整的1773例进行回顾性总结和分析，探讨其手术并发症的发生和处理。
1临床资料
本组男1161例、女612例，年龄17～78岁，其中21～55岁者占74.1%，单纯椎间盘突出1152例(65%)，合并侧隐窝狭窄621例(35%)；单节段突出1389例(L4、5923例，L5S1434例，L3、4及以上间隙32例)，两个以上间隙同时突出384例(其中L4、5+L5S1322例，L3、4+L5S158例，L3、4+L4、5+L5S14例)。
2手术方法
单侧椎板开窗或半椎板切除1187例、半椎板切除或开窗加侧隐窝扩大术407例、一侧半椎板切除另一侧开窗93例、双侧扩大开窗57例、保留棘突的全椎板切除29例。
3结果
本组共发生各类手术并发症32例，其中椎间隙感染9例、切口血肿6例、切口感染4例、脑脊液漏5例、脑脊液囊肿2例、神经损伤5例、髂血管损伤1例。
4讨论
任何手术，其手术并发症都是影响疗效的重要因素之一，腰椎间盘突出症和/或合并侧隐窝狭窄的手术，文献报道并发症发生率在1.5%左右，且有些并发症一旦发生，处理起来非常棘手，并且可以给患者造成严重的不良后果，甚至终生致残或危及生命，现就本组病例分析其产生的原因和探讨治疗措施。
4.1椎间隙感染
贾连顺[1]等认为椎间盘炎是值得重视的腰椎间盘手术并发症。其典型症状是有别于手术前的根性刺激症状的下腰痛和腰背肌肉痉挛，一般出现在术后一周以后，白天轻，夜间重，一般止痛药物不能缓解，腰部常取强迫体位，伸屈活动明显受限，椎旁有深部压痛，影像学检查早期无特征性表现。综合其主要临床特点为顽固性、痉挛性剧烈腰痛、低热、ESR增高、CRP阳性。其治疗方法争议较大[2]，主要争议在手术与非手术治疗、手术时机、手术方法、手术入路等方面。本组发生9例，7例采用抗生素应用、牵引制动、镇痛及保守治疗；2例经后路病灶清除引流术，均治愈，随访遗有腰部僵硬2例，慢性腰痛3例。
典型病例：患者马XX，女，37岁，因右侧腰腿痛半年余，加重伴间隙性跛行一月诊断L4、5椎间盘突出症而行右侧椎板开窗椎间盘髓核摘除术，术后第5天出现发热，体温高达39.7℃,剧烈腰背部疼痛,不能搬动及活动,腰背肌痉挛,血象2.13×109/L(N 81%、 L 17%、E 2%)；ESR87mm/h；CRP(+)；X片及CT检查无明显特异性改变。经皮腰间隙穿刺抽得少许淡红色混浊血性液，镜检脓球(++)，培养结果为金黄色葡萄球菌生长。术后第8天转湖南湘雅医院行后路病灶清除引流术，术后2年随访有腰部僵硬伴腰痛。
4.2切口血肿
本组发生6例，均于术后24小时内发现，表现为仰卧位伤口持续胀痛难忍，局部隆起，伤口敷料部分或全部渗液(血性)，2例伴肢体麻木，均发生于90年代早期未使用电刀、电凝止血的病例。考虑为剥离椎板时背部肌肉间止血不彻底，椎旁静脉丛出血,且术后未放置引流所致，均采用无菌操作下拆除1～3针切口缝线，清除伤口内凝血块，结扎出血点，置橡皮管加负压球引流24～28小时，合理使用抗菌素和止血药物等措施治愈，其中2例发生切口部分感染，经换药后愈合，预防措施为术中仔细止血，术后应常规放置引流。
4.3切口感染
本组发生4例，加上切口血肿继发感染2例，共6例。分泌物培养为大肠杆菌2例、金葡菌1例、表皮葡萄球菌1例、绿脓杆菌1例、无菌1例。均采用部分或全部拆除切口缝合线，用双氧水、1‰新洁尔灭液每天冲洗伤口，换药3～7天之后二期闭合伤口而治愈，均未并发深部椎管内感染。
4.4脑脊液漏
本组发生5例，均为术后患者返回病房取仰卧位时切口有稀薄血性液渗出。2例伴头痛，均发生于半椎板切除或开窗法入路者，多为咬除黄韧带、椎板时因硬膜囊与之粘连未能有效松解分离的情况下误伤后方或侧方硬脊膜，术中未及时发现并修补，或修补不彻底等情况，(本组4例)；另一例为在摘除髓核时髓核钳误伤前方硬膜而修补困难。本组3例经头低足高位(30°～45°)俯卧，局部砂袋压迫后愈合；1例术后次日再次手术修补；1例并发脑脊液感染经近二个月综合治疗痊愈。
4.5脑脊液囊肿
本组发生2例，1例伤口拆线出院后一周发现切口旁深部包块，经穿刺抽得脑脊液后确诊；1例L4、5椎间盘半椎板切除术后一月余渐进性腰腿痛加重，站立及行走时明显而复诊，CT示L4、5椎旁包块，经Omnipague椎管造影发现有造影剂进入包块范围内面确诊；2例均再次手术切除囊肿，修补硬脊膜而治愈。
4.6神经损伤[3]
本组发生5例，其中神经根牵拉伤3例，出现小腿后侧麻木，伸踇无力，术后3个月部分恢复；L4神经根切断伤1例，为神经根被突出间盘压成薄膜状，切椎间盘时未被完全牵开，部分切断L4神经根(L3、4)，经术中缝合，术后小腿前内侧疼痛，3月后部分恢复；马尾神经损伤1例，(L5S1)为咬骨钳撕裂硬膜吸引器吸出部分马尾神经纤维，术中修补，术后双下肢痛伴会阴部麻木，大小便困难，阴茎勃起障碍，术后半年大小便功能经训练恢复，症状无缓解。
4.7左侧髂总动脉损伤1例
患者刘XX，男，34岁，因右侧腰腿痛经CT等检查诊断L5S1椎间盘突出症。行右侧椎板开窗椎间盘摘除术，术后一直感双下肢疼痛，以左下肢为重，术后第七天突然出现左侧髂腹部巨大包块并休克，抗休克同时急诊探查发现左侧髂总动脉破裂，经血管移植修复后12小时发生血栓形成,再次取血栓后吻合血管同时行左侧肢体切开减压,后因左下肢肌肉广泛坏死并发败血症而不得不于术后23日行左大腿中上段截肢术以保全患者生命。腰椎间盘突出症手术误伤大血管为严重并发症，国内报道较少，国外文献统计发生率为0.4‰～0.6‰，死亡率却高达15%～16%[4][5]。本组1773例手术误伤大血管1例，发生率为0.56‰，虽未造成死亡，但使患者致残，教训深刻。分析认为此例系手术时髓核钳进入椎间隙过深，突破纤维环及前纵韧带后咬伤对侧髂总动脉壁，但当时并未完全撕破血管壁，术后因局部血管壁受损后出现充血、水肿、炎性变、血管痉挛，使该侧下肢供血不全，表现为缺血缺氧性肢体痛，随着局部血管壁病理改变的加重，加上动脉内高压而在伤处形成渐进性假性动脉瘤并最终破裂。
综上所述，腰间盘突出症和侧隐窝狭窄手术并发症是影响疗效的一个重要因素。本组发生各类并发症32例，发生率为1.8%，其中发生马尾神经损伤1例，大血管损伤1例，占6.25%，造成严重后果。要提高手术疗效，必须要求有经验的医师参加或指导，熟悉解剖及变异，仔细正确操作，严防各种并发症的发生。
参考文献
[1] 贾连顺、何海龙，值得重视的腰椎间手术并发症——椎间盘炎[J]。中国脊柱脊髓杂志，2000.12：325.
[2] 刘玉杰、卢世壁，腰椎间盘术后椎间隙感染[J]，中华骨科杂志，1996.16：753-755.
[3] 黄文泽、何二兴，腰椎间盘摘除术并神经损伤[J]，中国脊柱脊髓杂志，1999.9(1)：35-36.
[4]Robert Gk 、Lewis Lk，Vascular and viceral injurisr associated with lunbar disc surgery，medicalegal implications[J]，Sung Neurol，1998.49：358-372.
[5] 潘洁、俞锦清等，腰椎间盘手术中大血管损伤的诊断与预防[J]，中国脊柱脊髓杂志，2000.12：354-355., http://www.100md.com(钟德和 李广海 谭晓琴 王 强)