18例葡萄胎临床诊断与治疗体会
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葡萄胎是因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生和绒毛间质水肿，而形成大小不等的水泡，其间有细蒂相连成串，状似葡萄得名。葡萄胎分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。现将本院自2003年起收治的18例葡萄胎临床诊断和治疗进行回顾性分析。
1临床资料
1.1一般资料
年龄18～45岁；14例体型消瘦；8例为初孕妇，10例为经产妇；1例误诊为巨大卵巢囊肿。
1.2临床表现
① 停经17例，占94.44%；②阴道流血17例，占94.44%；③子宫异常增大16例，占88.89%；④腹痛4例，占22.22%；⑤妊娠期高血压疾病综合征3例，占16.67%；⑥卵巢黄素华囊肿4例，占22.22%；⑦葡萄胎不全流产大出血1例，占5.55%。(见表1)
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1.3 治疗
① 17例葡萄胎行清宫术：2例行三次清宫术；12例行二次清宫术；3例行一次清宫术，其中1例合并巨大卵巢囊肿，不能暴露宫颈，行剖腹后小剖宫清宫术。②1例葡萄胎行全子宫切除术。
1.4 病理诊断
12例为滋养细胞轻度增生，6例为滋养细胞中度增生，18例均见绒毛结构。
2 结果
随访2年无一例复发。17例葡萄胎排空后8周内血HCG降至正常，1例葡萄胎排空后10周内HCG降至正常。
3讨论
葡萄胎发生的原因至今尚不清楚，据有关文献报道，与下列因素有关：①遗产因素，完全性葡萄胎主要是由空卵受精，即细胞染色体失去活性，然后单精子或双精子受精。②营养学说，与营养不良，特别是食物中缺乏动物蛋白有关。本组有14例患者体形消瘦(占82.35%)。③病毒学说，与病毒感染有关。④卵巢功能失调及卵子异常有关。⑤其他，如人种、环境、气候、温度及免疫等方面有关。
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3.1病理
完全性葡萄胎：大体检查水泡状物形如串串葡萄，其间有纤维相连。镜下见绒毛体积增大，滋养细胞增生，间质水肿和间质内胎源性血管消失。部分性葡萄胎：仅部分绒毛变为水泡，常合并胚胎或胎儿组织，胎儿多已死亡。
3.2症状与体征
① 妊娠前半期阴道流血，时出时止，时多时少，反复发生。②下腹痛：常为葡萄胎流产之先兆。③妊娠中毒症状：患者恶心、呕吐比一般孕妇严重，也可同时有高血压、水肿、蛋白尿。④无胎动感。⑤子宫大小停经月份：由于绒毛过多增生和水肿，同时子宫内出血，故子宫体积异常增大。⑥卵巢黄素囊肿：由于绒毛膜细胞过多增生，产生大量绒毛促性腺激素，作用于卵巢，使卵泡发生黄素化反应，形成多数小囊。
3.3诊断
根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大并质软，子宫达孕5个月时无胎动及无胎心音闻及，或伴有妊娠中毒症状，诊断葡萄胎多无困难。常选用下列辅助检查以明确诊断：①绒毛促性腺激素测定。②B超检查：宫腔内呈“落雪状”或“蜂窝状”。③多普勒胎心测定：无胎心音。
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3.4鉴别诊断
葡萄胎应与流产、双胎妊娠、羊水过多鉴别，通过HCG测定及B超检查可鉴别。
3.5治疗
清除宫腔内容物：选用吸宫术，在输液、备血准备下，充分扩张宫颈，选用大号吸管吸引。子宫小于妊娠12周可以一次刮净，子宫大小妊娠12周，可以一周后行第二次刮宫。卵巢黄素囊肿的处理：囊肿在清除宫腔内容物后会自行消退，一般不需处理。若发生急性扭转，可在B超或腹腔镜下穿刺吸液。预防性化疗：一般认为对具有高危因素和随访有困难的葡萄胎患者，可考虑给予预防化疗，可选用甲氨碟呤、氟尿嘧啶或放线菌素D单一药物化疗一个疗程。子宫切除术：对于年龄大于40岁，有高危因素，无生育要求者可行全子宫切除术。
3.6随访
葡萄胎多数是良性过程，也有一部分会恶变，据有关报道，其恶变率为2%～20%,平均15%。因此，对每个病人应随访观察。随访内容：HCG定量侧定，最初每1～2周测定一次，直至降至正常水平；然后每月测定一次至半年；半年后每3个月一次；一年后改为半年一次；共随访2年。注意月经是否规则，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其转移灶症状，必要时作B超或X线胸片检查。
参考文献
[1]乐杰主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：319-323.
[2]张惜阴主编.实用妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2003：727-731., 百拇医药(陈元清)