介入放射学在下消化道出血中的诊断与治疗探讨(附16例分析)
摘 要目的：探讨介入方法在下消化道出血的诊断和治疗中的价值。方法：对16例经过内镜及钡剂检查未明确出血原因和部位的急慢性出血患者，进行选择性动脉造影，通过显示对比剂外溢、病理血管和肿瘤染色来确定出血原因及部位。同时对出血处用微弹簧圈、明胶海绵颗粒或用保留导管灌注血管加压素止血。结果：全组16例，其中14例见造影剂外溢，2例同时见肿瘤染色，6例显示病理血管。在治疗中，4例微弹簧圈加明胶海绵颗粒栓塞，6例明胶海绵颗粒栓塞，6例保留导管灌注血管加压素治疗，均达到止血效果。结论：介入治疗下消化道出血，可以快速作出定位诊断，且止血效果好，见效快，并发症少，既安全又可靠。
关键词下消化道出血；介于治疗；栓塞；加压素灌注
下消化道出血一般泛指屈氏韧带以下，包括十二指肠远端部分，小肠、大肠的出血。在十二指肠远端部分及空、回肠、盲肠、升结肠的出血诊断往往比较困难，内镜有时难以进入，而手术探查的风险大，阳性率低。正确估计出血部位及原因，对诊断和治疗都是十分重要的。介入放射学是诊断疑难消化道出血的重要方法，它不仅可以明确出血部位及病灶，而且可以直接作止血治疗，达到迅速止血的目的。笔者采用介入方法对16例下消化道出血患者进行诊断和治疗，效果良好。现总结如下，以进一步探讨介入方法在下消化道出血诊断和治疗中的价值及疗效。
1资料与方法
1.1资料
本院介入放射科三年来接诊下消化道急慢性出血16例，年龄在24～65岁，男性10例，女性6例。其中胆道术后出血4例，胰腺假性囊肿手术剥离术后出血4例，小肠平滑肌瘤出血2例，回肠末端憩室出血1例，盲肠及升结肠溃疡出血5例，急性大出血8例。本组病例均做镜检，其中8例慢性出血患者还作了钡剂检查。急性大出血者出血量在1000～1500ml/24h，血压下降，血红蛋白为30～50g/l，慢性出血者均有不同程度贫血及便血。所有病例均经积极治疗，不能止血或反复出血，其中2例升结肠溃疡出血患者拒绝开腹手术，遂行介入止血治疗。
1.2方法
本组16例患者均在积极扩容，外科医生、麻醉医生、心电监护到位的条件下，在介入手术室DSA下施行介入手术。利用Seldinger技术，右股动脉穿刺插管，使用5FRH或Cobra导管，根据不同病情进行选择性动脉造影，一般都作腹腔动脉干、肠系膜上下动脉造影。如怀疑出血，则进行超选择性血管造影，一旦发现对比剂外溢，则选择SP系统对出血血管近端用合适直径弹簧圈或2mmx2mmx2mm明胶海绵颗粒栓塞止血，或者留置导管采用血管加压素灌注，剂量0.2U/min，持续20min，然后重复造影检查，如出血未控制，增加剂量0.3～0.4U/min，出血停止后，留置导管转ICU继续灌注12～24h，每6h递减0.1U，直到生理盐水维持滴入6h。
本组16例患者中，胆道术后出血4例，均超选择胃十二指肠动脉行微弹簧圈2枚加2mmx2mmx2mm明胶海绵颗粒栓塞。胰腺假性囊肿剥离术后出血4例，小肠平滑肌瘤出血
2结果
2例，均选择肠系膜上动脉留置导管血管加压素灌注，其中2例小肠平滑肌瘤憩室出血选择肠系膜下动脉，SP导管患者在出血完全停止，加压素停止灌注3h后施行开腹手术。5例盲肠、升结肠溃疡出血患者均SP导管系统超选择右半结肠动脉予2mmx2mmx2mm明胶海绵颗粒栓塞，1例回肠末端系统超选择出血动脉明胶海绵颗粒栓塞。
本组16例患者造影时均可见造影剂外溢，其中2例同时见肿瘤染色，手术病理证实为小肠平滑肌瘤。6例显示病理血管，末梢小血管不规则扩张，粗细不均、扭曲、静脉提前回流。10例可见肠道轮廓及肠道粘膜显影。4例采用弹簧圈加明胶海绵栓塞，6例采用明胶海绵栓塞，6例采用保留导管灌注血管加压素治疗，均达到止血效果。术后患者血压逐渐恢复正常，血红蛋白明显回升。随访8～12个月均未见再次出血，经治患者生活基本正常。对于介入治疗的并发症，本组患者仅在灌注血管加压素止血的病人中出现轻度腹胀腹痛，停止灌注后，自行缓解，未出现异位栓塞及肠坏死等严重并发症。
3讨论
消化道出血行动脉造影检查，其直接征象为对比剂外溢于空腔脏器内，并经久不散，其显示率与单位时间出血量有关。量大者，可见明显对比剂外溢，且随着造影时间的延长，外溢的对比剂逐渐增多，并向周围肠腔、胆管弥散，甚至勾画出部分胃肠道、胆管的轮廓。量少者，对比剂外溢显示为浅淡的小点状影，需仔细观察方可发现，并需超选择插管造影方可证实。其间接征象为原发病的血管造影表现，如局部血管密集，粗细不均，小静脉及毛细血管迂曲、扩张，肿瘤血管、肿瘤染色、畸形血管团及动脉瘤等。
手术后出血是消化道急性出血的常见原因。血管造影可显示对比剂外溢进入消化道，肠道粘膜显示，随着肠道的蠕动，肠道管腔显影，并向周围肠腔、胆管弥散，勾画出部分胃肠道及胆管轮廓。手术后出血量一般较大，病情危急。血管造影可确定出血动脉部位，并能在最短时间内予以固体物栓塞或加压素灌注止血治疗，介入止血在临床中发挥着越来越大的作用。
溃疡和炎症是消化道出血的主要原因。血管造影可显示溃疡出血，见对比剂外溢进入消化道，溃疡龛影边缘由于炎性反应而显示血管影明显增多，毛细血管影增强，血管较直，失去正常血管逐渐变细的形状，在活动期表现明显，并伴有扩张的动脉和早显的静脉，实质内对比剂聚集，可显示增厚的肠壁。而在慢性期，特别是内科药物使用中，只显示小血管不规则，有时可阻塞，严重时直小血管可减少。对于溃疡或炎症，血管造影可确定病变的存在，尤其在确定病变的部位和范围上有较高的价值。
肿瘤是肠道出血的重要原因。血管造影是诊断肠道肿瘤最好的方法之一，良性肿瘤显示细小毛细血管组成的丰富血管区，供血动脉增粗，分支扩张，肿瘤染色均匀，边界清晰且局限。恶性肿瘤显示走行迂曲，分布杂乱，外形不规则的肿瘤血管，肿瘤染色不均匀，血管湖，静脉早显，周围血管包绕肿瘤或被推移。因此根据其血管造影表现可大致确定肿瘤大小、性质、部位和血供情况，在介入止血后，帮助外科手术切除。
相关文献报道，血管造影诊断消化道出血的准确性为39%--92%。本组病例与之相似。因此血管造影是诊断下消化道出血，尤其是明确小肠出血部位和原因的主要检查手段。对于消化道出血的病人，经内镜及钡剂造影检查未能明确出血原因及部位者，应该及时采用介入方法作血管造影检查，以免延误病情。
介入方法治疗下消化道出血的适应症主要为经积极保守治疗无效或反复出血者，如不能明确出血原因及部位，或者不能耐受手术者均应及时作介入治疗。介入方法的诊断性高且准确，操作简便快捷，止血效果好。
本组介入治疗使用的固体栓塞物包括微弹簧圈、2mmx2mmx2mm明胶海绵颗粒，栓塞出血血管近端主要动脉，而保留侧枝供血，可有效降低出血动脉内压力，以控制出血。栓塞过程中，应在严格透视监视下，导管头位于出血血管近端，必要时选择SP系统，缓慢注入栓塞物，以防止误栓。
介入治疗的药物灌注治疗，目前常用的是血管加压素，它是一种血管收缩药，可使胃肠道平滑肌和内脏血管床收缩，它的作用既不被肾上腺素阻断剂所对抗，也不受血管去神经支配的影响，其作用直接而迅速，当药物注入该血管或其分支，引起出血小动脉和毛细血管收缩，静脉回流减少，胃肠道平滑肌收缩，血流迅速下降，从而有效止血。
对于急性下消化道大出血患者，应首先采用介入治疗。因为介入方法既能通过血管造影明确出血部位又能及时进行治疗。另外急性大出血患者生命体征不稳，随时都有生命危险，而且下消化道出血的部位及原因较难确定，采用其他方法容易耽误抢救时间，所以应立即行介入治疗，待患者生命体征稳定后如有必要，在血管造影明确诊断的基础上再行手术治疗。
对于介入治疗可能出现的严重并发症主要为胃肠道缺血坏死，引起麻痹性肠梗阻、腹膜炎和肠穿孔等。本组病例中没有出现严重的并发症，只是在6例加压素灌注止血患者中，有4例感到腹痛腹胀，停止灌注后自行缓解。
总之，应用介入放射学的诊断与治疗方法，对下消化道出血行选择性血管造影，靶血管治疗，不仅能快速做出诊断、定位，而且可直接经导管栓塞及灌注止血，操作简单，见效快，并发症少。确是一种安全、有效的处理方法。
参考文献
[1] 陈 勇、王卫国.经动脉栓塞治疗消化道动脉出血[j] 中华放射学杂志：1998.3(5)：345-347.
[2] 孙 陵.下消化道出血的诊断与介入治疗[j] 放射学实践：2002.3[2]：107-109.
[3] 单 鸿、罗鹏飞、李彦豪.临床介入诊疗学[M]广州：广东科技出版社 1997 193-195.
[4] 玉 亮.急症血管内介入治疗学[M]上海：上海科技出版社 2000 206-215.
[5] 欧阳墉.数字减影血管造影诊断学[M]北京：人民卫生出版社 2002. 241., http://www.100md.com(杨 鹍 邓世勇)
关键词下消化道出血；介于治疗；栓塞；加压素灌注
下消化道出血一般泛指屈氏韧带以下，包括十二指肠远端部分，小肠、大肠的出血。在十二指肠远端部分及空、回肠、盲肠、升结肠的出血诊断往往比较困难，内镜有时难以进入，而手术探查的风险大，阳性率低。正确估计出血部位及原因，对诊断和治疗都是十分重要的。介入放射学是诊断疑难消化道出血的重要方法，它不仅可以明确出血部位及病灶，而且可以直接作止血治疗，达到迅速止血的目的。笔者采用介入方法对16例下消化道出血患者进行诊断和治疗，效果良好。现总结如下，以进一步探讨介入方法在下消化道出血诊断和治疗中的价值及疗效。
1资料与方法
1.1资料
本院介入放射科三年来接诊下消化道急慢性出血16例，年龄在24～65岁，男性10例，女性6例。其中胆道术后出血4例，胰腺假性囊肿手术剥离术后出血4例，小肠平滑肌瘤出血2例，回肠末端憩室出血1例，盲肠及升结肠溃疡出血5例，急性大出血8例。本组病例均做镜检，其中8例慢性出血患者还作了钡剂检查。急性大出血者出血量在1000～1500ml/24h，血压下降，血红蛋白为30～50g/l，慢性出血者均有不同程度贫血及便血。所有病例均经积极治疗，不能止血或反复出血，其中2例升结肠溃疡出血患者拒绝开腹手术，遂行介入止血治疗。
1.2方法
本组16例患者均在积极扩容，外科医生、麻醉医生、心电监护到位的条件下，在介入手术室DSA下施行介入手术。利用Seldinger技术，右股动脉穿刺插管，使用5FRH或Cobra导管，根据不同病情进行选择性动脉造影，一般都作腹腔动脉干、肠系膜上下动脉造影。如怀疑出血，则进行超选择性血管造影，一旦发现对比剂外溢，则选择SP系统对出血血管近端用合适直径弹簧圈或2mmx2mmx2mm明胶海绵颗粒栓塞止血，或者留置导管采用血管加压素灌注，剂量0.2U/min，持续20min，然后重复造影检查，如出血未控制，增加剂量0.3～0.4U/min，出血停止后，留置导管转ICU继续灌注12～24h，每6h递减0.1U，直到生理盐水维持滴入6h。
本组16例患者中，胆道术后出血4例，均超选择胃十二指肠动脉行微弹簧圈2枚加2mmx2mmx2mm明胶海绵颗粒栓塞。胰腺假性囊肿剥离术后出血4例，小肠平滑肌瘤出血
2结果
2例，均选择肠系膜上动脉留置导管血管加压素灌注，其中2例小肠平滑肌瘤憩室出血选择肠系膜下动脉，SP导管患者在出血完全停止，加压素停止灌注3h后施行开腹手术。5例盲肠、升结肠溃疡出血患者均SP导管系统超选择右半结肠动脉予2mmx2mmx2mm明胶海绵颗粒栓塞，1例回肠末端系统超选择出血动脉明胶海绵颗粒栓塞。
本组16例患者造影时均可见造影剂外溢，其中2例同时见肿瘤染色，手术病理证实为小肠平滑肌瘤。6例显示病理血管，末梢小血管不规则扩张，粗细不均、扭曲、静脉提前回流。10例可见肠道轮廓及肠道粘膜显影。4例采用弹簧圈加明胶海绵栓塞，6例采用明胶海绵栓塞，6例采用保留导管灌注血管加压素治疗，均达到止血效果。术后患者血压逐渐恢复正常，血红蛋白明显回升。随访8～12个月均未见再次出血，经治患者生活基本正常。对于介入治疗的并发症，本组患者仅在灌注血管加压素止血的病人中出现轻度腹胀腹痛，停止灌注后，自行缓解，未出现异位栓塞及肠坏死等严重并发症。
3讨论
消化道出血行动脉造影检查，其直接征象为对比剂外溢于空腔脏器内，并经久不散，其显示率与单位时间出血量有关。量大者，可见明显对比剂外溢，且随着造影时间的延长，外溢的对比剂逐渐增多，并向周围肠腔、胆管弥散，甚至勾画出部分胃肠道、胆管的轮廓。量少者，对比剂外溢显示为浅淡的小点状影，需仔细观察方可发现，并需超选择插管造影方可证实。其间接征象为原发病的血管造影表现，如局部血管密集，粗细不均，小静脉及毛细血管迂曲、扩张，肿瘤血管、肿瘤染色、畸形血管团及动脉瘤等。
手术后出血是消化道急性出血的常见原因。血管造影可显示对比剂外溢进入消化道，肠道粘膜显示，随着肠道的蠕动，肠道管腔显影，并向周围肠腔、胆管弥散，勾画出部分胃肠道及胆管轮廓。手术后出血量一般较大，病情危急。血管造影可确定出血动脉部位，并能在最短时间内予以固体物栓塞或加压素灌注止血治疗，介入止血在临床中发挥着越来越大的作用。
溃疡和炎症是消化道出血的主要原因。血管造影可显示溃疡出血，见对比剂外溢进入消化道，溃疡龛影边缘由于炎性反应而显示血管影明显增多，毛细血管影增强，血管较直，失去正常血管逐渐变细的形状，在活动期表现明显，并伴有扩张的动脉和早显的静脉，实质内对比剂聚集，可显示增厚的肠壁。而在慢性期，特别是内科药物使用中，只显示小血管不规则，有时可阻塞，严重时直小血管可减少。对于溃疡或炎症，血管造影可确定病变的存在，尤其在确定病变的部位和范围上有较高的价值。
肿瘤是肠道出血的重要原因。血管造影是诊断肠道肿瘤最好的方法之一，良性肿瘤显示细小毛细血管组成的丰富血管区，供血动脉增粗，分支扩张，肿瘤染色均匀，边界清晰且局限。恶性肿瘤显示走行迂曲，分布杂乱，外形不规则的肿瘤血管，肿瘤染色不均匀，血管湖，静脉早显，周围血管包绕肿瘤或被推移。因此根据其血管造影表现可大致确定肿瘤大小、性质、部位和血供情况，在介入止血后，帮助外科手术切除。
相关文献报道，血管造影诊断消化道出血的准确性为39%--92%。本组病例与之相似。因此血管造影是诊断下消化道出血，尤其是明确小肠出血部位和原因的主要检查手段。对于消化道出血的病人，经内镜及钡剂造影检查未能明确出血原因及部位者，应该及时采用介入方法作血管造影检查，以免延误病情。
介入方法治疗下消化道出血的适应症主要为经积极保守治疗无效或反复出血者，如不能明确出血原因及部位，或者不能耐受手术者均应及时作介入治疗。介入方法的诊断性高且准确，操作简便快捷，止血效果好。
本组介入治疗使用的固体栓塞物包括微弹簧圈、2mmx2mmx2mm明胶海绵颗粒，栓塞出血血管近端主要动脉，而保留侧枝供血，可有效降低出血动脉内压力，以控制出血。栓塞过程中，应在严格透视监视下，导管头位于出血血管近端，必要时选择SP系统，缓慢注入栓塞物，以防止误栓。
介入治疗的药物灌注治疗，目前常用的是血管加压素，它是一种血管收缩药，可使胃肠道平滑肌和内脏血管床收缩，它的作用既不被肾上腺素阻断剂所对抗，也不受血管去神经支配的影响，其作用直接而迅速，当药物注入该血管或其分支，引起出血小动脉和毛细血管收缩，静脉回流减少，胃肠道平滑肌收缩，血流迅速下降，从而有效止血。
对于急性下消化道大出血患者，应首先采用介入治疗。因为介入方法既能通过血管造影明确出血部位又能及时进行治疗。另外急性大出血患者生命体征不稳，随时都有生命危险，而且下消化道出血的部位及原因较难确定，采用其他方法容易耽误抢救时间，所以应立即行介入治疗，待患者生命体征稳定后如有必要，在血管造影明确诊断的基础上再行手术治疗。
对于介入治疗可能出现的严重并发症主要为胃肠道缺血坏死，引起麻痹性肠梗阻、腹膜炎和肠穿孔等。本组病例中没有出现严重的并发症，只是在6例加压素灌注止血患者中，有4例感到腹痛腹胀，停止灌注后自行缓解。
总之，应用介入放射学的诊断与治疗方法，对下消化道出血行选择性血管造影，靶血管治疗，不仅能快速做出诊断、定位，而且可直接经导管栓塞及灌注止血，操作简单，见效快，并发症少。确是一种安全、有效的处理方法。
参考文献
[1] 陈 勇、王卫国.经动脉栓塞治疗消化道动脉出血[j] 中华放射学杂志：1998.3(5)：345-347.
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