摘 要目的:分析护理病例中一般患者护理记录中存在的问题,进一步规范护理记录的书写。方法:随机抽查我院运行病例256份和终末护理病例346份,针对存在的问题加强护士的培训。结果:全面提高护士护理记录的书写能力。结论:确保护理记录的客观性、准确性、完整性、及时性、真实性。使我院护理记录的安全性得到有效保障,从而更好的保护护患双方的权益。

    关键词护理记录;问题;对策

    护理记录是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的记录。它记载了患者治疗护理的全过程,反应了患者病情的演变,是具有法律效力的,2009年9月起实施《医疗事故处理条例》中规定,一般护理记录单是患者可以复印的病例内容之一。护理记录书写的如何,即反应护理质量的好坏,也可作为护患双方举证的依据。但目前基层医院护理记录书写中仍存在诸多问题。笔者就2007年5月至12月的运行病例和终末病例中一般患者护理记录单检查结果进行总结、归类、分析,现报告如下。

    1存在问题

    1.1观念的转变不足

    法律意识淡薄,还没有充分认识到护理工作中的每个环节都存在着法律问题[1]。①有涂改,在书写过程中出现错误用刀片刮或用笔在原有基础上勾画或重新整页抄写;②记录不及时,如高热患者物理降温后体温变化;患者呕吐时,呕吐物的性状、量及处理经过等,不能及时记录,出现补记或漏记;③重要的检查没有记录;④医护记录不符,如病程记录患者大便日4次,为黄色稀便 ......