高血压脑出血的手术治疗
摘 要根据脑出血量、大小以及GCS评分,选择不同术式进行治疗,对于术后患者病情恢复,减少并发症有重要意义。
关键词高血压脑出血;微创术;小骨窗血肿清除术;骨瓣开颅术
高血压脑出血是发病率、致残率、死亡率很高的脑血管病之一,单纯药物治疗至今尚无突破性进展,我院2005年6月至2008年6月收治高血压脑出血120例,经采用不同手术方法治疗后取得较满意效果。
1临床资料
本组患者120例,男66例,女54例,平均年龄46～80岁,发病前均有高血压病史。
1.1症状和体征
深昏迷21例,中度昏迷26例,浅昏迷35例,嗜睡18例,清醒20例。入院时均有偏瘫,合并失语38例,头痛18例,恶心伴呕吐88例。
, 百拇医药
1.2岀血部位
基底节区88例,丘脑26例,顶叶3例,颞叶3例,合并破入脑室出血者28例。
1.3出血量
30～50ml 45例,50～70ml 60例,70ml以上15例。
1.4手术距发病时间
8小时内98例,8～12小时12例,12～24小时10例。
1.5手术方法
血肿清除加去骨瓣减压24例,小骨窗血肿清除20例,微创血肿穿刺清除术76例。
2结果
恢复工作能力12例,生活自理65例,需要照顾者28例,死亡5例,放弃治疗自动出院10例。
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3讨论
高血压脑出血的手术治疗方法较多,我们主要采用血肿清除去骨瓣减压术、小骨窗血肿清除术、微创血肿穿刺清除术。影响颅内血肿手术效果的因素也很多。文献报道与年龄[1]、入院时GCS评分、血肿大小[3]、血肿类型[1]、血肿部位等有关,所以根据不同的血肿选择不同的术式也至关重要。
3.1高血压脑出血的手术时机
高血压脑出血的手术时机是一个有争议的问题,有报道高血压脑出血常在发病后30分钟内形成血肿,以后自行停止。脑水肿1～3天达高峰,颅内压也明显增高,故大部分学者主张早期手术(发病后1～2日),近年来也有学者主张超早期手术(8小时内),我们的实践体会早期手术患者预后优于晚期手术,因发病后早期血肿较局限,脑组织破坏尚不严重,血肿多未穿破脑室,是手术的较好时机,早起解除压迫,恢复脑功能,避免因血肿长期压迫,致使颅内压增高,脑组织损伤加重。术后病人恢复快,致残率也低,同时也可提高抢救成功率。
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3.2高血压脑出血的手术方法
手术治疗的目的主要是清除血肿,降低颅内压,改善脑血循环和脑脊液循环,阻断脑缺氧、脑水肿颅内高压的恶性循环,挽救病人生命。对于年龄较小、体质好、出血量大、部位表浅且无脏器功能障碍者,可直视下彻底清除血肿并去骨瓣减压,及时解除脑疝降低致残率和死亡率,术后病人意识及偏瘫肢体功能恢复也快。而对于年龄较大、有脏器功能障碍者,且血肿位于脑深部者,可采取CT定位,钻孔置管注入尿激酶溶血引流术。
3.3微创血肿穿刺清除术适应症
①术前GCS评分在9～15分;②没有严重的意识障碍、瞳孔改变等;③就诊时间较长,血肿相对稳定;④血肿量30～50ml,老年人因脑萎缩,指征可适当放宽。我院曾对1例78岁老人脑叶出血量110ml行微创血肿穿刺清除术,获得良好效果,术后患者意识清楚,生活在家人帮助下可自理。对于幕上20～30ml的血肿,用保守方法治疗血肿吸收时间较长,患者住院时间相应延长,痛苦大,时间长,费用高,也可行微创血肿穿刺清除术。微创血肿穿刺清除术操作简单、安全、创伤小、费用低、局部麻醉在处置室即可进行,手术时间短,患者痛苦小,患者容易接受,一般2～3天复查头颅CT,血肿消失即可拔管,不留颅骨缺损,术后并发症少。
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3.4小骨窗开颅血肿清除术
颅骨钻孔后扩大成3cm直径骨窗,进入血肿腔,用吸引器直视下吸出血肿,血肿腔内置引流管一根术后引流。特点是创伤小,患者恢复快,但对于血肿量大,颅内压增高严重者,则不能及时有效的解除脑受压和缓解颅内压增高,故它对血肿量小,病情较轻的患者效果较好。
3.5骨瓣开颅
常规骨瓣开颅,尽可能清除血肿,且清除血肿迅速,较为彻底,可在直视下止血,充分减压,虽然彻底清除血肿,但因损伤大,术后病死率仍高达28%～48%[2],它适用于血肿量大,急性脑受压严重及发生脑疝者,能提高患者的生存率,降低死亡率。
综上所述,手术方式的选择应根据血肿大小和部位,患者术前GCS评分,有无并发症等全面考虑,不能拘泥于某一种术式。我们认为微创血肿穿刺清除术,创伤小、痛苦小、疗效好、且患者容易接受。术前GCS评分在9分以上,应给与推广采用,但对于血肿很大或已出现脑疝的危重患者,术前GCS评分在8分以下,骨瓣开颅清除血肿并行减压术仍是最佳治疗方案。小骨窗开颅血肿清除术,手术简单,损伤小,也应提倡,但应掌握其适应症。
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参考文献
[1] Piotrowski WP .Muhl Bj,results of surgery in acute sukdural hematoma lcnfallchirurg.1995.98(8)432～436.
[2] 薛庆澄.神经外科学.天津科学技术出版社.1990:411～412.
[3] Xi Guo hua.Huo Ya.Bhasin R tial.Mechanisms of edema formation after intracerebral hemorrhage effects of extravasated red blood cells on flow and blood barrier in tegrity[J] stroke.2001.32(12):2932～2938., 百拇医药
关键词高血压脑出血;微创术;小骨窗血肿清除术;骨瓣开颅术
高血压脑出血是发病率、致残率、死亡率很高的脑血管病之一,单纯药物治疗至今尚无突破性进展,我院2005年6月至2008年6月收治高血压脑出血120例,经采用不同手术方法治疗后取得较满意效果。
1临床资料
本组患者120例,男66例,女54例,平均年龄46～80岁,发病前均有高血压病史。
1.1症状和体征
深昏迷21例,中度昏迷26例,浅昏迷35例,嗜睡18例,清醒20例。入院时均有偏瘫,合并失语38例,头痛18例,恶心伴呕吐88例。
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1.2岀血部位
基底节区88例,丘脑26例,顶叶3例,颞叶3例,合并破入脑室出血者28例。
1.3出血量
30～50ml 45例,50～70ml 60例,70ml以上15例。
1.4手术距发病时间
8小时内98例,8～12小时12例,12～24小时10例。
1.5手术方法
血肿清除加去骨瓣减压24例,小骨窗血肿清除20例,微创血肿穿刺清除术76例。
2结果
恢复工作能力12例,生活自理65例,需要照顾者28例,死亡5例,放弃治疗自动出院10例。
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3讨论
高血压脑出血的手术治疗方法较多,我们主要采用血肿清除去骨瓣减压术、小骨窗血肿清除术、微创血肿穿刺清除术。影响颅内血肿手术效果的因素也很多。文献报道与年龄[1]、入院时GCS评分、血肿大小[3]、血肿类型[1]、血肿部位等有关,所以根据不同的血肿选择不同的术式也至关重要。
3.1高血压脑出血的手术时机
高血压脑出血的手术时机是一个有争议的问题,有报道高血压脑出血常在发病后30分钟内形成血肿,以后自行停止。脑水肿1～3天达高峰,颅内压也明显增高,故大部分学者主张早期手术(发病后1～2日),近年来也有学者主张超早期手术(8小时内),我们的实践体会早期手术患者预后优于晚期手术,因发病后早期血肿较局限,脑组织破坏尚不严重,血肿多未穿破脑室,是手术的较好时机,早起解除压迫,恢复脑功能,避免因血肿长期压迫,致使颅内压增高,脑组织损伤加重。术后病人恢复快,致残率也低,同时也可提高抢救成功率。
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3.2高血压脑出血的手术方法
手术治疗的目的主要是清除血肿,降低颅内压,改善脑血循环和脑脊液循环,阻断脑缺氧、脑水肿颅内高压的恶性循环,挽救病人生命。对于年龄较小、体质好、出血量大、部位表浅且无脏器功能障碍者,可直视下彻底清除血肿并去骨瓣减压,及时解除脑疝降低致残率和死亡率,术后病人意识及偏瘫肢体功能恢复也快。而对于年龄较大、有脏器功能障碍者,且血肿位于脑深部者,可采取CT定位,钻孔置管注入尿激酶溶血引流术。
3.3微创血肿穿刺清除术适应症
①术前GCS评分在9～15分;②没有严重的意识障碍、瞳孔改变等;③就诊时间较长,血肿相对稳定;④血肿量30～50ml,老年人因脑萎缩,指征可适当放宽。我院曾对1例78岁老人脑叶出血量110ml行微创血肿穿刺清除术,获得良好效果,术后患者意识清楚,生活在家人帮助下可自理。对于幕上20～30ml的血肿,用保守方法治疗血肿吸收时间较长,患者住院时间相应延长,痛苦大,时间长,费用高,也可行微创血肿穿刺清除术。微创血肿穿刺清除术操作简单、安全、创伤小、费用低、局部麻醉在处置室即可进行,手术时间短,患者痛苦小,患者容易接受,一般2～3天复查头颅CT,血肿消失即可拔管,不留颅骨缺损,术后并发症少。
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3.4小骨窗开颅血肿清除术
颅骨钻孔后扩大成3cm直径骨窗,进入血肿腔,用吸引器直视下吸出血肿,血肿腔内置引流管一根术后引流。特点是创伤小,患者恢复快,但对于血肿量大,颅内压增高严重者,则不能及时有效的解除脑受压和缓解颅内压增高,故它对血肿量小,病情较轻的患者效果较好。
3.5骨瓣开颅
常规骨瓣开颅,尽可能清除血肿,且清除血肿迅速,较为彻底,可在直视下止血,充分减压,虽然彻底清除血肿,但因损伤大,术后病死率仍高达28%～48%[2],它适用于血肿量大,急性脑受压严重及发生脑疝者,能提高患者的生存率,降低死亡率。
综上所述,手术方式的选择应根据血肿大小和部位,患者术前GCS评分,有无并发症等全面考虑,不能拘泥于某一种术式。我们认为微创血肿穿刺清除术,创伤小、痛苦小、疗效好、且患者容易接受。术前GCS评分在9分以上,应给与推广采用,但对于血肿很大或已出现脑疝的危重患者,术前GCS评分在8分以下,骨瓣开颅清除血肿并行减压术仍是最佳治疗方案。小骨窗开颅血肿清除术,手术简单,损伤小,也应提倡,但应掌握其适应症。
, 百拇医药
参考文献
[1] Piotrowski WP .Muhl Bj,results of surgery in acute sukdural hematoma lcnfallchirurg.1995.98(8)432～436.
[2] 薛庆澄.神经外科学.天津科学技术出版社.1990:411～412.
[3] Xi Guo hua.Huo Ya.Bhasin R tial.Mechanisms of edema formation after intracerebral hemorrhage effects of extravasated red blood cells on flow and blood barrier in tegrity[J] stroke.2001.32(12):2932～2938., 百拇医药