胸\腹腔镜联合食道癌根治术后早期肠内营养的应用与护理
摘 要目的:探讨行胸、腹腔镜联合食道癌根治术的患者,早期实施肠内营养的效果观察与护理。方法 2008年1月～2010年1月对70例行胸、腹腔镜联合食道癌根治术的患者实施早期肠内营养的观察及相关护理措施。结果:本组70例,有2例肠内营养后出现明显的呕吐、腹泻,3例脱管,2例堵管(1例经再通管成功),故上述6例改为静脉营养,其余的64例患者均成功进行肠内营养。未出现严重并发症。结论:胸、腹腔镜联合食道癌根治术后早期肠内营养支持有利于术后康复,合理的护理是保证肠内营养顺利进行的关键。
关键词食道癌;肠内营养; 胸腔镜;腹腔镜
手术切除是食道癌治疗的主要方法,但手术对机体造成严重打击,易引起机体内分泌系统代谢方面的失衡。因此早期合理的肠内营养显得尤为重要,这对患者的康复,减少手术并发症发生具有重要意义。我科于2008年1月～2010年1月对70例胸、腹腔镜联合食道癌根治术的患者早期实施肠内营养,并进行有效的护理,取得的效果满意,现将护理体会报告如下。
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1 临床资料与方法
1.1 临床资料
本组70例,男42例,女28例,年龄48岁～76岁,平均64岁。其中食道中段癌34例,食道下段癌36例。患者入院时均有不同程度的吞咽困难,经食道钡餐和病理切片明确诊断。在全身麻醉下行胸、腹腔镜联合食道癌根治术,术后早期予以肠内营养,术后有3例发生吻合口瘘,经过延长肠内营养的时间,都愈合良好出院。
1.2 方法
1.2.1材料的选择
选用复尔凯鼻胃管,首选肠内营养产品瑞素,并发糖尿病者改用瑞代。
1.2.2手术中常规
经鼻安置十二指肠营养管,术后带管时间8～10天,术后6天口服泛影葡胺造影,观察吻合口情况,拔除胃管,术后8天开始进食流质饮食,减少管饲营养液剂量,减少静脉输液,第10天最后一次管饲后拔除十二指肠营养管,完全经口进食。
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1.2.3 输注方法
使用输液泵恒速泵入,同时使用输液增温器,保持温度在37～40℃左右。术后第1天50ml/小时的速度输注0.9%氯化钠250ml,第2天用0.9%氯化钠250ml及瑞素500ml,若无明显不良反应,术后第3天起瑞素l000ml/d,一般在第6天后,鼻饲液总量可达1500～2000ml/d。速度:术后第2天为20～30ml/h(或6～8滴/分),以后每天鼻饲总量在24小时内匀速缓慢滴完。术后第6天后可减少肠内营养产品,适当予以米汤、荤汤的注入。
1.2.4 其他监测及治疗
肠内营养期间定期进行血生化检查,肠内营养一般也配合给予适当静脉营养。
2 结果
本组70例,有2例肠内营养后出现明显的呕吐,腹泻。3例将管拔出体外,1例为麻醉恢复期约束不牢,另2例均为夜间病人无意将管拔出。2例分别于术后第5和6天发生堵管,1例为喂药引起,另1例营养管管道冲洗不彻底引起,1例再通管失败而拔管,1例经再通管成功,故上述6例改为静脉营养,其余的64例患者均成功进行肠内营养。术后有3例发生吻合口瘘,经过延长肠内营养的时间达2～3月,都愈合良好出院。
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3 护理
3.1 常规护理
①做好心理护理。②床头抬高30～40°,或半卧位,以免呛咳、呕吐。灌注完毕后维持体位0.5～1小时,防止因体性过低,食物逆流发生误吸。妥善固定营养管防止滑脱。保持营养管通畅。保持营养管端口清洁,使用前后无菌纱布封好端口。定时、定量、恒速持续泵人,严格执行无菌技术操作,营养液输注管每天清洗,输液管每3天更换。每日口腔护理2次,以保持口腔清洁。每天刷牙;为防止嘴唇干裂,可用润唇膏滋润嘴唇。③做好生命体征监测。指导并鼓励病人床上活动预防或减轻腹胀,保证肠内营养液的顺利灌注。必要时适当加用肠动力药物。术后第7、8天开始经口进流质饮食后,逐步增加口服量,营养液灌注量应逐渐减少,以过渡到顺利拔除十二指肠营养管
3.2 并发症的护理
3.2.1 胃肠道并发症
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腹胀、腹痛:肠内营养液的温度过低和速度过快可致腹胀和腹痛的发生。如腹胀明显,可通过腹部按摩,术后早期下床活动,以减轻症状。
腹泻:输注的液体温度过低,速度过快或饮食不卫生,太过油腻,可导致腹泻,适当稀释,用输液泵匀速滴入,加温器加温等方法,可减少腹泻的发生,必要时使用止泻药,本组2例因腹泻,呕吐明显而终止肠内营养。
返流、误吸:若输入营养液速度过快和体位不当,管道位置外脱或存在胃潴留,当输注营养液时可因膈逆而导致误吸。误吸是肠内营养最严重的并发症。输注时应调节好速度,使患者处于半坐卧位或床头抬高30～40°,输注前检查外露的管道长度及有无胃潴留。当胃潴留>150ml 时,可推后滴入时间,一旦出现呼吸急促,胸闷或呛咳,应立即停止肠
内营养,同时从气道内吸出误吸液。
3.2.2 营养管的脱落和堵管
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脱管是喂养管最常见情况。术中安置营养管应准确放人十二指肠并妥善固定,同时向病人和陪护讲明营养管的重要性,不得自行拔管或处置营养管,同时妥善固定营养管,我科选用的方法是将胃管与营养管固定在一根纱带经鼻部绕至耳后打结固定。每天检查固定状况,及时清除鼻部的分泌物,对烦躁不安病人应适当约束,以防自行拔管。在翻身活动时,用手轻扶肠内营养管,防止脱落。一旦脱管,不可再次插入,以免戮穿吻合口,造成吻合口瘘。本组中3例将管拔出体外,1例为麻醉恢复期约束不牢,另2例均为夜间病人无意将管拔出。营养液浓度高、粘稠度大时易产生堵管现象。营养管内注入药物,亦可产生堵管。我科常规在输注营养液前将5%GN S输注50ml,在输注后将剩余的5%GNS冲管。管喂药时应碾碎并充分溶解,喂后冲管。此外术毕应冲管以防术中进入管内血液凝固堵管。本组2例,分别于术后第5和6天,1例为喂药引起,另1例营养管管道冲洗不彻底引起,1例再通管失败而停止管喂并拔管,1例经再通管成功。
3.2.3 感染并发症
, 百拇医药 患者由于长期禁食,禁水,唾液分泌减少,口腔有异味,不适感且易感染,应协助早晚刷牙,雾化吸人2次～3次/天,予以拍背排痰q2h,以减轻鼻肠管刺激引起的口咽部充血水肿。空肠造瘘管应每日换药,减少感染的机会。本组无此并发症出现。
3.2.4 精神、心理并发症
患者由于对肠内营养相关知识缺乏,不能理解肠内营养的目的及意义,由于要自己配制各种营养液而感觉比较烦琐,尤其对于肿瘤患者,常处于焦虑,不乐观的状态,所以更应该注意心理疏导,多与患者及家属沟通,讲解肠内营养的重要性,肠内营养不仅仅是维持患者的营养状况,更重要的是维持内脏各器官的生理功能,增加机体的抵抗力及免疫力,有利于切口的愈合,并且是安全有效可行的,使用简单,费用低廉,减少经济消耗等。
3.2.5 代谢性并发症
血糖、水、电解质紊乱也是重要的并发症。高血糖主要发生于老年患者,故对不能耐受高糖的患者,可用瑞代等或者用胰岛素来调节血糖,低血糖多发生于长期应用要素饮食而突然停止者。因此,需停用肠内营养时可逐渐停用或经口进食后再停用肠内营养,以避免低血糖反应。以上两者均应进行血糖的检测,应准确的记录出入量,定期检查电解质平衡情况,发生血糖、水、电解质紊乱,及时处理。本组病例出现高血糖并发症6例,通过胰岛素调节后,血糖维持正常水平,这与年龄大,合并糖尿病有关。
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4 讨论
手术切除是食管癌治疗的主要方法,但手术对机体造成严重打击,易引起机体内分泌系统代谢方面的失衡。术后由于发热、应激反应、体液及消化液的丢失,患者对热量及蛋白质的需要明显增加,因此,早期合理的肠内营养显得尤为重要。尽管胸、腹腔镜联合食道癌根治术具有一定的微创优势,但手术对机体造成打击仍较明显,故早期肠内营养仍然重要,同时可进一步保障微创手术的优势。
胸、腹腔镜联合食道癌根治术后早期肠内营养具有以下优点:①肠内营养可加速氮平衡的恢复,有利于胃肠功能和结构的恢复,有利于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性,保护肠道黏膜屏障,明显减少肠源性感染的发生[1];②早期肠内营养可以增加消化道血液流量[2],从而促进切口愈合;③可以促进肠蠕动的恢复;④可以减少输液量,避免因大量补液引起的输液反应等并发症;⑤患者可早期下床活动,利于预防肠粘连,深静脉血栓形成,有助于减少肺不张、肺部感染;⑥使用简单,操作方便;⑦经济实惠,与肠外营养比较可节省约2/3的营养支持费用,缩短住院时间。当然,胸、腹腔镜联合食道癌根治术后早期肠内营养也有一定的并发症发生率,但合理的护理可有效减少其发生,保障肠内营养顺利进行。
总之,胸、腹腔镜联合食道癌根治术后早期肠内营养使用简单,操作方便,价格低廉,满足了患者机体代谢的需要,保证了手术成功率,减少手术并发症,促进康复,为突出胸、腹腔镜联合食道癌根治术的微创优势提供了有效保障,而合理的护理是肠内营养顺利进行的关键。
参考文献
[1] 石善奎、康继生、杨胜脬.胃切除术后L期肠内话养的临床观察.中国临床营养杂志.2001.9(3).164.
[2] 吴太璜.恶性肿瘤患者围手术期的营养支持.肿瘤防治医学.2000. 7(1)., http://www.100md.com(杨彩芳)
关键词食道癌;肠内营养; 胸腔镜;腹腔镜
手术切除是食道癌治疗的主要方法,但手术对机体造成严重打击,易引起机体内分泌系统代谢方面的失衡。因此早期合理的肠内营养显得尤为重要,这对患者的康复,减少手术并发症发生具有重要意义。我科于2008年1月～2010年1月对70例胸、腹腔镜联合食道癌根治术的患者早期实施肠内营养,并进行有效的护理,取得的效果满意,现将护理体会报告如下。
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1 临床资料与方法
1.1 临床资料
本组70例,男42例,女28例,年龄48岁～76岁,平均64岁。其中食道中段癌34例,食道下段癌36例。患者入院时均有不同程度的吞咽困难,经食道钡餐和病理切片明确诊断。在全身麻醉下行胸、腹腔镜联合食道癌根治术,术后早期予以肠内营养,术后有3例发生吻合口瘘,经过延长肠内营养的时间,都愈合良好出院。
1.2 方法
1.2.1材料的选择
选用复尔凯鼻胃管,首选肠内营养产品瑞素,并发糖尿病者改用瑞代。
1.2.2手术中常规
经鼻安置十二指肠营养管,术后带管时间8～10天,术后6天口服泛影葡胺造影,观察吻合口情况,拔除胃管,术后8天开始进食流质饮食,减少管饲营养液剂量,减少静脉输液,第10天最后一次管饲后拔除十二指肠营养管,完全经口进食。
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1.2.3 输注方法
使用输液泵恒速泵入,同时使用输液增温器,保持温度在37～40℃左右。术后第1天50ml/小时的速度输注0.9%氯化钠250ml,第2天用0.9%氯化钠250ml及瑞素500ml,若无明显不良反应,术后第3天起瑞素l000ml/d,一般在第6天后,鼻饲液总量可达1500～2000ml/d。速度:术后第2天为20～30ml/h(或6～8滴/分),以后每天鼻饲总量在24小时内匀速缓慢滴完。术后第6天后可减少肠内营养产品,适当予以米汤、荤汤的注入。
1.2.4 其他监测及治疗
肠内营养期间定期进行血生化检查,肠内营养一般也配合给予适当静脉营养。
2 结果
本组70例,有2例肠内营养后出现明显的呕吐,腹泻。3例将管拔出体外,1例为麻醉恢复期约束不牢,另2例均为夜间病人无意将管拔出。2例分别于术后第5和6天发生堵管,1例为喂药引起,另1例营养管管道冲洗不彻底引起,1例再通管失败而拔管,1例经再通管成功,故上述6例改为静脉营养,其余的64例患者均成功进行肠内营养。术后有3例发生吻合口瘘,经过延长肠内营养的时间达2～3月,都愈合良好出院。
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3 护理
3.1 常规护理
①做好心理护理。②床头抬高30～40°,或半卧位,以免呛咳、呕吐。灌注完毕后维持体位0.5～1小时,防止因体性过低,食物逆流发生误吸。妥善固定营养管防止滑脱。保持营养管通畅。保持营养管端口清洁,使用前后无菌纱布封好端口。定时、定量、恒速持续泵人,严格执行无菌技术操作,营养液输注管每天清洗,输液管每3天更换。每日口腔护理2次,以保持口腔清洁。每天刷牙;为防止嘴唇干裂,可用润唇膏滋润嘴唇。③做好生命体征监测。指导并鼓励病人床上活动预防或减轻腹胀,保证肠内营养液的顺利灌注。必要时适当加用肠动力药物。术后第7、8天开始经口进流质饮食后,逐步增加口服量,营养液灌注量应逐渐减少,以过渡到顺利拔除十二指肠营养管
3.2 并发症的护理
3.2.1 胃肠道并发症
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腹胀、腹痛:肠内营养液的温度过低和速度过快可致腹胀和腹痛的发生。如腹胀明显,可通过腹部按摩,术后早期下床活动,以减轻症状。
腹泻:输注的液体温度过低,速度过快或饮食不卫生,太过油腻,可导致腹泻,适当稀释,用输液泵匀速滴入,加温器加温等方法,可减少腹泻的发生,必要时使用止泻药,本组2例因腹泻,呕吐明显而终止肠内营养。
返流、误吸:若输入营养液速度过快和体位不当,管道位置外脱或存在胃潴留,当输注营养液时可因膈逆而导致误吸。误吸是肠内营养最严重的并发症。输注时应调节好速度,使患者处于半坐卧位或床头抬高30～40°,输注前检查外露的管道长度及有无胃潴留。当胃潴留>150ml 时,可推后滴入时间,一旦出现呼吸急促,胸闷或呛咳,应立即停止肠
内营养,同时从气道内吸出误吸液。
3.2.2 营养管的脱落和堵管
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脱管是喂养管最常见情况。术中安置营养管应准确放人十二指肠并妥善固定,同时向病人和陪护讲明营养管的重要性,不得自行拔管或处置营养管,同时妥善固定营养管,我科选用的方法是将胃管与营养管固定在一根纱带经鼻部绕至耳后打结固定。每天检查固定状况,及时清除鼻部的分泌物,对烦躁不安病人应适当约束,以防自行拔管。在翻身活动时,用手轻扶肠内营养管,防止脱落。一旦脱管,不可再次插入,以免戮穿吻合口,造成吻合口瘘。本组中3例将管拔出体外,1例为麻醉恢复期约束不牢,另2例均为夜间病人无意将管拔出。营养液浓度高、粘稠度大时易产生堵管现象。营养管内注入药物,亦可产生堵管。我科常规在输注营养液前将5%GN S输注50ml,在输注后将剩余的5%GNS冲管。管喂药时应碾碎并充分溶解,喂后冲管。此外术毕应冲管以防术中进入管内血液凝固堵管。本组2例,分别于术后第5和6天,1例为喂药引起,另1例营养管管道冲洗不彻底引起,1例再通管失败而停止管喂并拔管,1例经再通管成功。
3.2.3 感染并发症
, 百拇医药 患者由于长期禁食,禁水,唾液分泌减少,口腔有异味,不适感且易感染,应协助早晚刷牙,雾化吸人2次～3次/天,予以拍背排痰q2h,以减轻鼻肠管刺激引起的口咽部充血水肿。空肠造瘘管应每日换药,减少感染的机会。本组无此并发症出现。
3.2.4 精神、心理并发症
患者由于对肠内营养相关知识缺乏,不能理解肠内营养的目的及意义,由于要自己配制各种营养液而感觉比较烦琐,尤其对于肿瘤患者,常处于焦虑,不乐观的状态,所以更应该注意心理疏导,多与患者及家属沟通,讲解肠内营养的重要性,肠内营养不仅仅是维持患者的营养状况,更重要的是维持内脏各器官的生理功能,增加机体的抵抗力及免疫力,有利于切口的愈合,并且是安全有效可行的,使用简单,费用低廉,减少经济消耗等。
3.2.5 代谢性并发症
血糖、水、电解质紊乱也是重要的并发症。高血糖主要发生于老年患者,故对不能耐受高糖的患者,可用瑞代等或者用胰岛素来调节血糖,低血糖多发生于长期应用要素饮食而突然停止者。因此,需停用肠内营养时可逐渐停用或经口进食后再停用肠内营养,以避免低血糖反应。以上两者均应进行血糖的检测,应准确的记录出入量,定期检查电解质平衡情况,发生血糖、水、电解质紊乱,及时处理。本组病例出现高血糖并发症6例,通过胰岛素调节后,血糖维持正常水平,这与年龄大,合并糖尿病有关。
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4 讨论
手术切除是食管癌治疗的主要方法,但手术对机体造成严重打击,易引起机体内分泌系统代谢方面的失衡。术后由于发热、应激反应、体液及消化液的丢失,患者对热量及蛋白质的需要明显增加,因此,早期合理的肠内营养显得尤为重要。尽管胸、腹腔镜联合食道癌根治术具有一定的微创优势,但手术对机体造成打击仍较明显,故早期肠内营养仍然重要,同时可进一步保障微创手术的优势。
胸、腹腔镜联合食道癌根治术后早期肠内营养具有以下优点:①肠内营养可加速氮平衡的恢复,有利于胃肠功能和结构的恢复,有利于维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性,保护肠道黏膜屏障,明显减少肠源性感染的发生[1];②早期肠内营养可以增加消化道血液流量[2],从而促进切口愈合;③可以促进肠蠕动的恢复;④可以减少输液量,避免因大量补液引起的输液反应等并发症;⑤患者可早期下床活动,利于预防肠粘连,深静脉血栓形成,有助于减少肺不张、肺部感染;⑥使用简单,操作方便;⑦经济实惠,与肠外营养比较可节省约2/3的营养支持费用,缩短住院时间。当然,胸、腹腔镜联合食道癌根治术后早期肠内营养也有一定的并发症发生率,但合理的护理可有效减少其发生,保障肠内营养顺利进行。
总之,胸、腹腔镜联合食道癌根治术后早期肠内营养使用简单,操作方便,价格低廉,满足了患者机体代谢的需要,保证了手术成功率,减少手术并发症,促进康复,为突出胸、腹腔镜联合食道癌根治术的微创优势提供了有效保障,而合理的护理是肠内营养顺利进行的关键。
参考文献
[1] 石善奎、康继生、杨胜脬.胃切除术后L期肠内话养的临床观察.中国临床营养杂志.2001.9(3).164.
[2] 吴太璜.恶性肿瘤患者围手术期的营养支持.肿瘤防治医学.2000. 7(1)., http://www.100md.com(杨彩芳)