呼吸道烧伤患者气管切开后护理体会
摘要目的：探讨呼吸道烧伤患者气管切开后的临床护理，总结护理经验，规范护理操作技术程序。方法：对2005年2月～2008年2月收治的24例呼吸道烧伤患者气管切开后临床护理进行回顾性总结。结果：24例气管切开患者22例救治成功，2例死亡。结论：气管切开对呼吸道损伤的烧伤患者救治非常必要，良好的医疗护理是做好救治的前提，严格规范护理操作技术是提高治愈的保证。
关键词呼吸道烧伤；气管切开；护理
临床护理工作中，气管切开作为创伤性人工气道，是抢救呼吸道烧伤病人的重要措施之一。由于呼吸道烧伤患者气道创伤，给护理带来不利和困难。因此，护理工作质量的好坏直接关系到抢救的成败，保持呼吸道通畅，预防术后并发症使病人渡过危险期，做好术后护理至关重要。操作时必须严格遵守无菌操作规程，避免人为造成继发感染，提高护理质量[1]
1临床资料
本组24例，男性13例，女性11例，均有呼吸道损伤，颈部有烧伤创面患者占20例，4例颈部无烧伤创面，年龄最大者65岁，年龄最小者5岁，平均年龄为34岁；住院天数最长81天，最短者14天，平均32.5天，烧伤面积最大98%，最小8%；烧伤面积≧50%为15例，烧伤面积达20%～50%为6例，烧伤面积≦20%为3例。
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2方法与结果
24例颈部烧伤患者早期均进行气管插管，采用半暴露治疗，其中20例气管拔管后行植皮手术，4例换药愈合，其它治疗按一般的常规补液抗休克，营养支持，创面换药和手术等对症治疗，加强基础护理。1例因烧伤面积达68%，因来我院已出现严重的并发症，失去治疗救治机会而放弃治疗；1例因烧伤面积达80%，均为三度，因家庭原因，放弃治疗，其余患者均治愈出院。
3护理体会
3.1做好气管护理，保持呼吸道通畅
早期体位以仰卧为主，头部稍后仰，保持呼吸道打开充分，利于呼吸通畅，便于痰液的咳出。
内套管清洗：病人佩带的气管内管应每4小时取下清洗，煮沸消毒或用0.3%过氧化氢溶液浸泡消毒，0.9%氯化钠注射液冲洗后及时放入；取出内套管时间不宜超过30分钟，以免管腔阻塞发生严重后果。
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正确有效的吸痰：①选择合适的吸痰管，吸痰管直径应小于内套管直径的一半，以免吸痰时堵塞病人气道，造成缺氧。②严格执行无菌操作，动作应轻柔。具体方法：插入吸痰管前用左手折叠导管末端，同时不要产生负压以免损伤气道黏膜；吸痰管应插入深部，边吸边提拉，左右旋转，以吸尽痰液；吸痰时不能长时间停留于某一处，以免损伤黏膜。同时注意观察病人的面部表情及口唇颜色，如病人出现发绀、心悸、胸闷、烦躁不安等不适，应立即停止吸痰，拔出吸痰管、输氧，等病情缓解后再抽吸，一般吸痰时间为15～20秒，一次未吸尽，隔3～5分钟再吸。注意吸痰管从呼吸道退出后就必须更新新管。
呼吸道灌洗：当气管内分泌物黏稠或呼吸道内有大量坏死黏膜脱落时，单纯的吸痰往往出现阻塞吸痰管，不能充分吸出黏稠痰液及大量坏死黏膜，易造成吸道阻塞，容易出现呼吸道感染，甚至引起全身感染，危及生命[2]。进行呼吸道灌洗，有利将气管内分泌物黏稠痰液或呼吸道内脱落的大量坏死黏膜吸出。一般伤后48小时左右，呼吸道会有大量血性液体渗出，伤后72小时支气管和气管坏死内膜开始脱落。方法：首先鼓励病人尽可能将气管内分泌物黏稠痰液或呼吸道内脱落的大量坏死黏膜咳出，用吸痰管吸出部分痰液和脱落的坏死黏膜，然后用一次性注射器抽吸生理盐水+庆大霉素+沐舒坦液20ml～50ml灌洗呼吸道，紧接用吸痰管吸出灌洗液和气管内分泌物，每次吸痰不超过30秒；吸痰的次数和灌洗量应根据病人的耐受程度决定，必要时可灌洗。最大灌洗液量可达30～50ml，灌洗后顺呼吸道壁滴入抗生素或止血药。注意：①无咳嗽反应的病人不能用气管内灌洗的方法，因为灌洗液进入呼吸道后病人无咳嗽反射，进入的液体无法排除，反而加重了病人的肺部损害。②严重呼吸道烧伤或痰液粘稠呼吸道灌洗时，为防止缺氧，灌洗前将氧流量调至3～6升/分，让患者深吸气数次，使用呼吸机(吸入氧浓度)调至100%，呼吸数分钟后，SpO2达100%时，再将吸痰管尽可能深地插入气管内，将痰液或坏死的呼吸道黏膜等轻快地吸出。
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3.2加强呼吸道湿化防止肺部感染
保持房间适当的温度和湿度，呼吸道湿润才能使呼吸道维持纤毛活动等功能正常，呼吸道如果湿化不足，易引起呼吸道黏膜损伤，纤毛运动受限，痰痂阻塞，有助于细菌繁殖。因此，气管切开病人呼吸道湿化尤其重要，室内保持一定的温度和湿度，温度以21-25度为宜，湿度应保持在75%以上。
使用湿化液：根据病情定时用0.9%生理盐水+沐舒坦+地塞米松+庆大霉素溶液，沿套管壁持续滴入(以6滴/分的速度24小时内匀速滴入)，或气管导管内口覆盖双层无菌纱布，用0.9%生理盐水湿化液持续滴在无菌纱布上，滴速0.2-0.4ml/分或3-5滴/分，其湿化效果比将湿化液直接滴入套管内好，或每隔2～4小时沿套管壁滴1次，每次2-3ml。
间断超声雾化吸入：采用短时间间断雾化吸入法，每4～6小时行雾化吸入1次，每次雾化吸入10分钟，管口气雾湿度保持在32-35度，不会引起动脉血氧分压下降，同时又湿化呼吸道，防止分泌物干燥﹑结痂堵塞导管，雾化液中加入抗生素，可减轻呼吸道黏膜的水肿、炎症、注意雾化液应每天更换，雾化器的喷口不应直接接近气管口，一般离开6～10cm为宜。
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3.3严密观察病情，防止套管脱出
一般观察脱管的方法是看套管位置是否居中，吸痰管能否顺利插入或者病人的呼吸有无阻力。颈部软组织进行性水肿引起脱管，可以从颈围的变化来掌握套管脱出的可能性，正常人的颈围为30-36cm，颈围改变与烧伤深度有关，深度烧伤时，焦痂缺乏弹性，外观肿胀不明显，二度烧伤时颈部一般在烧伤后10～36小时为甚，颈围可大于50～55cm。此时易出现脱管的可能。如发现患者烦躁，呼吸浅促，大汗等症状时，应立即寻找原因，并立即做好重置套管的一切准备。
3.4注意套管护理，保证套管质量
气管切开病人依靠一次性气管进行呼吸。所以，一次性气管套管的质量和正确的维护关系到病人的安全，套管必须坚固、耐用、不生锈、不老化，使用前将各种规格的气管套管逐只检查，内外套管的管蕊要相配，底板上锁口要灵活，气囊套管的气囊与管壁要紧密相符。气囊端应与外套管口并齐，气囊下漏气和局限性鼓气，对内套管要严格的清洗消毒。使用中根据病情每2～4小时洗刷清洗消毒一次。因为内套管内的分泌物或痰液成分中含有一定量的蛋白质，不洗刷干净，一旦煮沸遇热蛋白质变性凝固，积在套管壁上造成管腔狭窄后通气受阻或凝固脱落引起严重后果。
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3.5拔管
待患者病情稳定后，经安全堵管24～48小时以上，如患者呼吸及排痰功能良好，不发热即可拔管，拔管后的创口一般不缝合，用凡士林纱布换药，拔管后24小时后应严密观察呼吸情况，发现异常及时处理[3]。
3.6预防并发症
病人卧床时间长，局部组织长期受压，血液循环发生障碍，要经常按摩受压部位，保持床单平整、清洁，防止褥疮的发生。
参考文献
[1]刘翠侠.在《护理学基础》操作中提高护士无菌观念的对策.中国实用杂志，2006，22(12):62。
[2]田沈平.气管切开常规护理卡在预防痰痂形成中的作用.中华护理杂志，2003，4(38)：308。
[3]刘春英、张玲、刘玉洁.气管切开患者堵管方法的改进，护理学杂志，2008，23(3):26, http://www.100md.com(龚娟林 夏翠翠 张 书 周 灵 杨红艳 陈 丽)
关键词呼吸道烧伤；气管切开；护理
临床护理工作中，气管切开作为创伤性人工气道，是抢救呼吸道烧伤病人的重要措施之一。由于呼吸道烧伤患者气道创伤，给护理带来不利和困难。因此，护理工作质量的好坏直接关系到抢救的成败，保持呼吸道通畅，预防术后并发症使病人渡过危险期，做好术后护理至关重要。操作时必须严格遵守无菌操作规程，避免人为造成继发感染，提高护理质量[1]
1临床资料
本组24例，男性13例，女性11例，均有呼吸道损伤，颈部有烧伤创面患者占20例，4例颈部无烧伤创面，年龄最大者65岁，年龄最小者5岁，平均年龄为34岁；住院天数最长81天，最短者14天，平均32.5天，烧伤面积最大98%，最小8%；烧伤面积≧50%为15例，烧伤面积达20%～50%为6例，烧伤面积≦20%为3例。
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2方法与结果
24例颈部烧伤患者早期均进行气管插管，采用半暴露治疗，其中20例气管拔管后行植皮手术，4例换药愈合，其它治疗按一般的常规补液抗休克，营养支持，创面换药和手术等对症治疗，加强基础护理。1例因烧伤面积达68%，因来我院已出现严重的并发症，失去治疗救治机会而放弃治疗；1例因烧伤面积达80%，均为三度，因家庭原因，放弃治疗，其余患者均治愈出院。
3护理体会
3.1做好气管护理，保持呼吸道通畅
早期体位以仰卧为主，头部稍后仰，保持呼吸道打开充分，利于呼吸通畅，便于痰液的咳出。
内套管清洗：病人佩带的气管内管应每4小时取下清洗，煮沸消毒或用0.3%过氧化氢溶液浸泡消毒，0.9%氯化钠注射液冲洗后及时放入；取出内套管时间不宜超过30分钟，以免管腔阻塞发生严重后果。
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正确有效的吸痰：①选择合适的吸痰管，吸痰管直径应小于内套管直径的一半，以免吸痰时堵塞病人气道，造成缺氧。②严格执行无菌操作，动作应轻柔。具体方法：插入吸痰管前用左手折叠导管末端，同时不要产生负压以免损伤气道黏膜；吸痰管应插入深部，边吸边提拉，左右旋转，以吸尽痰液；吸痰时不能长时间停留于某一处，以免损伤黏膜。同时注意观察病人的面部表情及口唇颜色，如病人出现发绀、心悸、胸闷、烦躁不安等不适，应立即停止吸痰，拔出吸痰管、输氧，等病情缓解后再抽吸，一般吸痰时间为15～20秒，一次未吸尽，隔3～5分钟再吸。注意吸痰管从呼吸道退出后就必须更新新管。
呼吸道灌洗：当气管内分泌物黏稠或呼吸道内有大量坏死黏膜脱落时，单纯的吸痰往往出现阻塞吸痰管，不能充分吸出黏稠痰液及大量坏死黏膜，易造成吸道阻塞，容易出现呼吸道感染，甚至引起全身感染，危及生命[2]。进行呼吸道灌洗，有利将气管内分泌物黏稠痰液或呼吸道内脱落的大量坏死黏膜吸出。一般伤后48小时左右，呼吸道会有大量血性液体渗出，伤后72小时支气管和气管坏死内膜开始脱落。方法：首先鼓励病人尽可能将气管内分泌物黏稠痰液或呼吸道内脱落的大量坏死黏膜咳出，用吸痰管吸出部分痰液和脱落的坏死黏膜，然后用一次性注射器抽吸生理盐水+庆大霉素+沐舒坦液20ml～50ml灌洗呼吸道，紧接用吸痰管吸出灌洗液和气管内分泌物，每次吸痰不超过30秒；吸痰的次数和灌洗量应根据病人的耐受程度决定，必要时可灌洗。最大灌洗液量可达30～50ml，灌洗后顺呼吸道壁滴入抗生素或止血药。注意：①无咳嗽反应的病人不能用气管内灌洗的方法，因为灌洗液进入呼吸道后病人无咳嗽反射，进入的液体无法排除，反而加重了病人的肺部损害。②严重呼吸道烧伤或痰液粘稠呼吸道灌洗时，为防止缺氧，灌洗前将氧流量调至3～6升/分，让患者深吸气数次，使用呼吸机(吸入氧浓度)调至100%，呼吸数分钟后，SpO2达100%时，再将吸痰管尽可能深地插入气管内，将痰液或坏死的呼吸道黏膜等轻快地吸出。
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3.2加强呼吸道湿化防止肺部感染
保持房间适当的温度和湿度，呼吸道湿润才能使呼吸道维持纤毛活动等功能正常，呼吸道如果湿化不足，易引起呼吸道黏膜损伤，纤毛运动受限，痰痂阻塞，有助于细菌繁殖。因此，气管切开病人呼吸道湿化尤其重要，室内保持一定的温度和湿度，温度以21-25度为宜，湿度应保持在75%以上。
使用湿化液：根据病情定时用0.9%生理盐水+沐舒坦+地塞米松+庆大霉素溶液，沿套管壁持续滴入(以6滴/分的速度24小时内匀速滴入)，或气管导管内口覆盖双层无菌纱布，用0.9%生理盐水湿化液持续滴在无菌纱布上，滴速0.2-0.4ml/分或3-5滴/分，其湿化效果比将湿化液直接滴入套管内好，或每隔2～4小时沿套管壁滴1次，每次2-3ml。
间断超声雾化吸入：采用短时间间断雾化吸入法，每4～6小时行雾化吸入1次，每次雾化吸入10分钟，管口气雾湿度保持在32-35度，不会引起动脉血氧分压下降，同时又湿化呼吸道，防止分泌物干燥﹑结痂堵塞导管，雾化液中加入抗生素，可减轻呼吸道黏膜的水肿、炎症、注意雾化液应每天更换，雾化器的喷口不应直接接近气管口，一般离开6～10cm为宜。
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3.3严密观察病情，防止套管脱出
一般观察脱管的方法是看套管位置是否居中，吸痰管能否顺利插入或者病人的呼吸有无阻力。颈部软组织进行性水肿引起脱管，可以从颈围的变化来掌握套管脱出的可能性，正常人的颈围为30-36cm，颈围改变与烧伤深度有关，深度烧伤时，焦痂缺乏弹性，外观肿胀不明显，二度烧伤时颈部一般在烧伤后10～36小时为甚，颈围可大于50～55cm。此时易出现脱管的可能。如发现患者烦躁，呼吸浅促，大汗等症状时，应立即寻找原因，并立即做好重置套管的一切准备。
3.4注意套管护理，保证套管质量
气管切开病人依靠一次性气管进行呼吸。所以，一次性气管套管的质量和正确的维护关系到病人的安全，套管必须坚固、耐用、不生锈、不老化，使用前将各种规格的气管套管逐只检查，内外套管的管蕊要相配，底板上锁口要灵活，气囊套管的气囊与管壁要紧密相符。气囊端应与外套管口并齐，气囊下漏气和局限性鼓气，对内套管要严格的清洗消毒。使用中根据病情每2～4小时洗刷清洗消毒一次。因为内套管内的分泌物或痰液成分中含有一定量的蛋白质，不洗刷干净，一旦煮沸遇热蛋白质变性凝固，积在套管壁上造成管腔狭窄后通气受阻或凝固脱落引起严重后果。
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3.5拔管
待患者病情稳定后，经安全堵管24～48小时以上，如患者呼吸及排痰功能良好，不发热即可拔管，拔管后的创口一般不缝合，用凡士林纱布换药，拔管后24小时后应严密观察呼吸情况，发现异常及时处理[3]。
3.6预防并发症
病人卧床时间长，局部组织长期受压，血液循环发生障碍，要经常按摩受压部位，保持床单平整、清洁，防止褥疮的发生。
参考文献
[1]刘翠侠.在《护理学基础》操作中提高护士无菌观念的对策.中国实用杂志，2006，22(12):62。
[2]田沈平.气管切开常规护理卡在预防痰痂形成中的作用.中华护理杂志，2003，4(38)：308。
[3]刘春英、张玲、刘玉洁.气管切开患者堵管方法的改进，护理学杂志，2008，23(3):26, http://www.100md.com(龚娟林 夏翠翠 张 书 周 灵 杨红艳 陈 丽)