连续性血液净化抢救多脏器功能衰竭18例分析
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摘 要目的：观察连续性血液净化治疗(continuous blood purification therapy，CBPT)在多脏器功能障碍综合征治疗中的疗效。方法：对18例各种病因下造成的多脏器功能障碍，采用连续性静脉-静脉血液滤过模式，每例平均治疗(3.5±1.5)d，均采用稀释法输入置换液，流速2L—4L/h，监测病人治疗前后肝肾功能、电解质、凝血功能、血气分析等项目。结果：CBPT治疗后病人病情明显改善，各项指标均明显好转(P<0.01或<0.05)。18例患者抢救成功14例。结论：连续性血液净化过程中血流动力学稳定，连续性血液净化能有效纠正氮质血症和水电解质酸碱紊乱，明显提高多脏器功能衰竭患者的存活率，降低死亡率。
关键词多脏器功能衰竭；连续性血液净化
多脏器功能障碍综合征(MODS)指严重创伤(包括休克、重型胰腺炎等)、感染、大面积烧伤、外科大手术和病理产科等原发病发生24h后，同时或序贯地发生两个或两个以上器官系统功能障碍的临床综合征，是危重患者死亡的主要原因之一，4个或4个以上器官衰竭者，以往病死率几乎达100%[1]。连续性血液净化治疗(CBPT)能平稳有效清除内源和(或)外源性毒素，调节内环境稳态，随着血液净化技术的不断革新，连续性血液净化治疗(CBPT)成为MODS重要而有效的防治方法。从2006年1月至2008年1O月我科使用CBPT治疗MODS病例18例取得良好疗效。
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1资料与方法
1.1临床资料
根据1995年全国危重病急救医学学术会讨论通过的MODS病情分期诊断标准确诊MODS病例18例[1]，其中男性10例，女性8例；年龄28～71岁，平均(56.32±9.8)岁。原发病为：急性重症胰腺炎2例，特重型颅脑外伤3例，腹部术后3例，感染性休克2例，大面积脑梗死1例，脑出血2例，重症肺炎3例，心肺复苏术后2例。平均衰竭脏器数目为(2.83±0.65)个，其中衰竭器官2个6例，3个9例，4个2例，5个1例。APACHEⅡ评分为23～36分，平均(30.23±3.68)分。患者均给予机械通气(通气模式为IPPV、SIMV、PSV等模式)。
1.2血液净化方法
使用美国百特公司BM一25床血液净化机，百特HF一1200滤器，置换液用南京军区总医院配方，连续性静脉一静脉血液滤过(CVVH)剂量2.0～4.0 L/h，CVVH的血流量160～200 ml/min，CVVH超滤速度0～650 ml/h。治疗时间为6～14H，患者均采用经股静脉留置双腔导管建立血管通路。抗凝方法：根据患者凝血功能，分别采用普通肝素钠，首次剂量0.13～0.15 mg/kg，追加2～l0mg/h，有出血倾向者采用低分子肝素抗凝，首次剂量4250单位，追加300～500单位/h，必要时行无肝素治疗。
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1.3观察指标
分别于治疗前及治疗后对患者取血化验肝肾功能(ALT、LDH、BUN、SCr)、电解质(K 、Na 、Cl、Ca 、Mg )、凝血功能(PT、APTT)、血气分析(pH、HCO-、CO2CP)。
2结果
2.1CBPT治疗前后患者重要生理指标的变化
18例患者床边连续性血液净化治疗后(CBPT)，肝功能(LDH、AST)，血尿素氮(BUN)，血肌酐(Scr)均下降至较低水平，电解质紊乱(高钾血症、高钠血症等)及代谢性酸中毒得到纠正或改善。(见表1)
LDH：乳酸脱氢酶；AST：天冬氨酸氨基转移酶；BUN：尿素氮；Cr：肌酐；APTT：活化部分凝血活酶时间；PH:血气酸碱度。
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2.2临床转归
治疗有效14例，其中11冽治愈出院，3例明显好转。死亡4例，其中2例放弃治疗，1例死于心脏骤停，1例死于严重感染.
4讨论
多脏器功能障碍综合征(MODS)是严重创伤或感染后，同时2个或2个以上系统器官的功能不全或衰竭的临床综合征。连续性血液净化(CBPT)是将血液通过动脉或静脉引致一个小型高效低阻力的滤过器，依靠血液在滤器内静脉压力差或血泵，以8～15 ml/min的速度进行超滤，经滤过器滤过的血液回输入静脉，并连续不断的进行超滤，再根据超滤量输入适量的置换液，在此过程中通过对流与弥散相结合能同时清除大、中、小分子物质，具有血流动力学稳定，溶质清除率高，保持水电解质平衡等特点，很好的用于抢救多脏器功能衰竭患者，已成为临床救治危重患者的有力措施[2]。本组18例患者病情均危重，在积极常规治疗原发病及并发症同时早期行床边CBPT治疗，患者肝功能(LDH、AST)，血尿素氮(BUN)，血肌酐(Scr)均下降至较低水平，电解质紊乱(高钾血症、高钠血症等)及代谢性酸中毒得到纠正或改善，生存率达到78%。MODS患者多存在高分解代谢，营养支持是重要的治疗措施，为了满足临床补液包括全胃肠外营养(TPN)的需要，临床需要大量补液。本组患者中治疗前均存在高血钾及明显氮质血症，经治疗后得到明显改善。CBPT另外通过有效地清除循环中的炎症递质，阻断炎症级联反应，改善全身炎症反应的过程及患者的预后，通过血浆滤过吸附，可清除血中的内毒素。通过清除间质水分，改善微循环和细胞摄氧力，从而改善组织的氧利用率[3]。在治疗过程中持续稳定调控氮质血症和水、电解质及酸碱平衡，改善机体内环境保证了营养支持和药物治疗的有效进行，从而使患者免疫内稳态机制得以重建[4]。在行连续性血液净化治疗(CBPT)时，溶质和液体的清除持续缓慢进行，渗透压变化小，血流动力学稳定，溶质清除满意，在治疗过程中无一例死于急性左心衰，证实了CBPT能很好的维持水电解质平衡，为病因治疗创造了条件。
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总之 本研究提示CBPT治疗MODS是安全有效的，临床医师在治疗中应关注危重患者疾病的动态变化，力求早期诊断，早期治疗，通过基础病因治疗和床边CBPT更好的使多脏器功能障碍患者的病情恢复。
参考文献
[1] 陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京：人民卫生出版社，2000：261～266.
[2] 王质刚.多脏器功能衰竭体外生命支持系统的进展[J].中华肾脏病杂志，2006，22(3)：135～137.
[3] Teta c，Cavaillon JM’Cam ussi G，et a1.Continuous plasma filtration
coupled tll sorbents[J].Kidney Int，1998，53(Suppl 66)：S186—9.
[4] WUMin-sheng ， Application ofContinuous Blood Purification for Patients witlI M ultiple organ Dysfunction Syndrome in ICU， Medical Recapitulate，Jan 2008— ,Vo1.14,No.2:292-294., 百拇医药(董 平 史朝红)