摘 要目的:围绕护理记录中潜在的法律问题进行研讨并制定防范对策,为临床护理提供参考依据,以降低护患纠纷的发生。方法:随机抽取存档病历及在架病历300份,依据《湖南省护理文件书写要求》逐一找出问题,归纳总结进行分析,并针对其中主要存在的问题制定相应对策。结果:查出存在护理缺陷的护理记录103份,质量缺陷率34.3%。主要存在的缺陷和问题有:未认真履行告知义务的38份,占37%;记录不完整的34份,占33%;护理记录内容存在缺陷的31份,占31%。对策:学习相关法律知识,加强护理文件书写质量监控工作,严格执行医嘱及查对制度,加强医护患沟通,把护理文书落实到护理工作的每一个环节。讨论:《医疗事故处理条例》与《护士条例》的出台,特别是病历书写规范化与“举证责任倒置”的司法要求,让护理记录成了处理医疗纠纷的法律上颇为重要的文件,必须引起护理工作重视。

    关键词护理记录;法律问题;防范对策

    中图分类号:R47 ;C931文献标识码:A

    1取样资料来源

    随机抽取水口山有色金属公司职工医院的在架病历与存档病历共计300份,专门针对护理记录,依据《湖南省护理文书规范要求》逐一查找问题,进行归纳分析与总结,列出在护理记录中主要存在的缺陷和问题类型。

    2护理记录中潜在的法律问题

    2.1存在的问题

    护理记录既是重要的医疗文件,也是重要的法律证据,要求准确、及时、全面、真实反映整个护理过程。但在日常的护理过程中,护理记录可能存在许多缺陷和问题 ......