低体重儿法洛氏四联症术后乳酸水平变化与护理体会
随着目前医疗条件的发展,越来越多的低体重(≤10㎏)婴幼儿法洛氏四联症是胸心脏外科常见的复杂性先天性心脏病之一,法洛氏四联症也在早期得以手术治疗,然而围手术期,这类患儿的预后与处理往往比较困难,我科利用术后乳酸监测来初步预测及进行治疗护理取得一定的经验。
1资料与方法
总结我科监护室2002年至2008年收治低体重法洛氏四联症患儿80例,年龄2月～2岁,体重均小于10kg,其中死亡8例,其余均安全转出监护室。监护室治疗时间3～26天,平均11.4天。患儿术后当天至拔管前每1～3小时行动脉血气分析连续检测血乳酸变化。
2结果
患儿回监护室后血气乳酸为2.9mmol/L到>15.0mmol
/L;术后12小时乳酸为1.4mmol/L到>15.0mmol/L;术后24小时乳酸为1.0mmol/L到>15.0mmol/L;术后48小时乳酸为1.4mmol/L到5.0mmol/L;术后96小时乳酸为0.6mmol/L到3.2mmol/L。
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血乳酸持续>15.0mmol/L患儿11人,其中3人经积极治疗后乳酸水平下降,3～6小时后恢复为2.4mmol/L～4.7mmol/L,均顺利转出监护室。8人术后血乳酸持续>15.0mmol/L,积极治疗后乳酸水平仍>15.0mmol/L,术后6～24小时后死亡。
3护理体会
乳酸是糖代谢产物之一,是反映糖代谢未稍循环及组织血供氧情况的间接指标,而高乳酸血症被认为是严重的循环衰竭和休克的标志,它能显著增加患者的术后死亡率,测定血乳酸浓度可帮助了解机体内氧供情况,有助于监测病情及判定预后。[1]
麻醉、手术和CPB均能显著的影响血乳酸浓度,表现为CPB开始后逐渐上升,停机后达到高峰,长时间的CPB转流监测中足以看出,当胸片、PIT、SaO2正常范围时乳酸却反映出异常,并随CPB转流时间延长,乳酸呈显不断升高的趋势,术后患儿进入重症监护室后,乳酸值测值波动为3.0～4.5mmol/L,因此患儿由手术室回到ICU后,须注意加强监测,对于婴幼儿患儿尤需注意保温和生命体征监测,注意血管活性药物的用量,完善各项监测措施,此时的高乳酸血症,往往无需特殊处理。
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术后预后良好的患儿(存活,ICU停留时间短,年长儿)和预后不良患儿(死亡、长期停留ICU)24h以后高乳酸血症更能反映术中到术后的乳酸代谢障碍,已经证明休克患者升高的乳酸随着时间的变化是否逐渐降低是休克患者预后是否良好的指标,有研究表明预后良好患儿血乳酸在术后24h已降至正常水平;血乳酸水平2.0mmol/L,存活率达100%,4.0～8.0mmol/L,死亡率35.3%;大于8.0mmol/L,死亡率66.7%,若>13mmol/L,死亡率100%,在本组8例死亡患儿当中,术后血乳酸水平持续上升达15mmol/L,并持续升高。[2]因此术后24h连续监测血乳酸水平有利于及时发现患儿病情危重情况,作出相应处理,我们通常24h以内每小时监测血乳酸变化,如乳酸持续上升达4.0～8.0mmol/L时,就需立即通知医生,予以积极治疗。
对于术后血乳酸升高的患儿我们采取的护理治疗措施包括:①低体重的法四患儿往往术后使用了比较大量的血管活性药物,当血乳酸持续升高时,我们常需调整血管活性药物和剂量,在维持有效循环灌注同时我们也使用立其丁,硝普钠等血管扩张剂,来保证有足够的尿量,保持一定的酸乳清除率。②术后连续监测血乳酸增高伴有血压偏低,脉压差减小,心包腔引流偏多的病人,需在加强抗凝止血的基础上密切观察引流情况,必要时通知医生及早开胸探查或延迟关胸。③对于婴幼儿尤其是低体重儿,尤需注意保温,我们采用辐射台和暖袋,保护四肢温度,有利于改善四肢未稍的外周循环,改善组织灌注,减轻无氧酵解。④维持一定的血糖浓度.婴幼儿病人由于术后多需较大量的输蛋白,血浆等维持血压,葡萄糖输入不足,容易造成血糖下降,尤以第一天的夜间最多见。此时患儿可表现为血压低、心率慢、乳酸持续增高,尿少等低心排表现,而加大正性肌力药物并无明显反应,如不及时纠正,往往会导致生命危险。因此,间隔监测血糖浓度也是十分必要时。⑤对于术后乳酸进行性升高,或乳酸>8.0mmol/L持续并伴有少尿的患儿,我们积极的采取了腹透,血透等手段治疗;患儿血乳酸往往可获得好转,病症也逐渐好转。⑥对于婴幼儿,必须做好气道护理,对于法四婴幼儿,由于右心功能不全,容易并发胸腔积液或心包积液,从而影响患儿呼吸,导致乳酸水平升高,我们可定时行床旁胸片,及时留置胸腔闭式引管等方法改善呼吸,改善病人情况。
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4总结
低体重的婴幼儿法四根治术后病情复杂,护理起来十分困难,术后监测和测定其它代谢指标也很困难,而通过血气仪测定乳酸值,作为疾病预后的指标对术后的护理有明显的指导意义。
参考文献
[1]DukeT. Dysoxiaandlactate[J]JArchDisChild , 1999.81:343～350.
[2] 李景文、龙村 等.婴幼儿围心脏手术期血乳酸浓度的变化与预后.中国体外循环杂志.2007年第5卷第1期.
[3] 龙村 主编.体外循环学.北京:人民军医出版社,2004,622～624.
[4] 雷鸣荣.动态监测血乳酸水平对判断心脏术后预后的意义.现代医药卫生,2005,21(7):405～407.
[5] 郭晓刚、程卫平.高乳酸血症与心脏手术.中国体外循环杂志,2005,3(3):190～192
[6] 丁文祥、苏肇航 主编.小儿心脏外科学.济南:山东科学技术出版社,2000.
[7] 王鹏高、何 强 等.婴幼儿法洛四联症的外科治疗.实用诊断与治疗杂志.200620(1)48～49.
[8] 鲁亚南、刘锦纷 等.一岁以内婴儿法洛四联症纠治术.中国胸心血管外科临床杂志2003.10(2)110., 百拇医药(李 茜)
1资料与方法
总结我科监护室2002年至2008年收治低体重法洛氏四联症患儿80例,年龄2月～2岁,体重均小于10kg,其中死亡8例,其余均安全转出监护室。监护室治疗时间3～26天,平均11.4天。患儿术后当天至拔管前每1～3小时行动脉血气分析连续检测血乳酸变化。
2结果
患儿回监护室后血气乳酸为2.9mmol/L到>15.0mmol
/L;术后12小时乳酸为1.4mmol/L到>15.0mmol/L;术后24小时乳酸为1.0mmol/L到>15.0mmol/L;术后48小时乳酸为1.4mmol/L到5.0mmol/L;术后96小时乳酸为0.6mmol/L到3.2mmol/L。
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血乳酸持续>15.0mmol/L患儿11人,其中3人经积极治疗后乳酸水平下降,3～6小时后恢复为2.4mmol/L～4.7mmol/L,均顺利转出监护室。8人术后血乳酸持续>15.0mmol/L,积极治疗后乳酸水平仍>15.0mmol/L,术后6～24小时后死亡。
3护理体会
乳酸是糖代谢产物之一,是反映糖代谢未稍循环及组织血供氧情况的间接指标,而高乳酸血症被认为是严重的循环衰竭和休克的标志,它能显著增加患者的术后死亡率,测定血乳酸浓度可帮助了解机体内氧供情况,有助于监测病情及判定预后。[1]
麻醉、手术和CPB均能显著的影响血乳酸浓度,表现为CPB开始后逐渐上升,停机后达到高峰,长时间的CPB转流监测中足以看出,当胸片、PIT、SaO2正常范围时乳酸却反映出异常,并随CPB转流时间延长,乳酸呈显不断升高的趋势,术后患儿进入重症监护室后,乳酸值测值波动为3.0～4.5mmol/L,因此患儿由手术室回到ICU后,须注意加强监测,对于婴幼儿患儿尤需注意保温和生命体征监测,注意血管活性药物的用量,完善各项监测措施,此时的高乳酸血症,往往无需特殊处理。
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术后预后良好的患儿(存活,ICU停留时间短,年长儿)和预后不良患儿(死亡、长期停留ICU)24h以后高乳酸血症更能反映术中到术后的乳酸代谢障碍,已经证明休克患者升高的乳酸随着时间的变化是否逐渐降低是休克患者预后是否良好的指标,有研究表明预后良好患儿血乳酸在术后24h已降至正常水平;血乳酸水平2.0mmol/L,存活率达100%,4.0～8.0mmol/L,死亡率35.3%;大于8.0mmol/L,死亡率66.7%,若>13mmol/L,死亡率100%,在本组8例死亡患儿当中,术后血乳酸水平持续上升达15mmol/L,并持续升高。[2]因此术后24h连续监测血乳酸水平有利于及时发现患儿病情危重情况,作出相应处理,我们通常24h以内每小时监测血乳酸变化,如乳酸持续上升达4.0～8.0mmol/L时,就需立即通知医生,予以积极治疗。
对于术后血乳酸升高的患儿我们采取的护理治疗措施包括:①低体重的法四患儿往往术后使用了比较大量的血管活性药物,当血乳酸持续升高时,我们常需调整血管活性药物和剂量,在维持有效循环灌注同时我们也使用立其丁,硝普钠等血管扩张剂,来保证有足够的尿量,保持一定的酸乳清除率。②术后连续监测血乳酸增高伴有血压偏低,脉压差减小,心包腔引流偏多的病人,需在加强抗凝止血的基础上密切观察引流情况,必要时通知医生及早开胸探查或延迟关胸。③对于婴幼儿尤其是低体重儿,尤需注意保温,我们采用辐射台和暖袋,保护四肢温度,有利于改善四肢未稍的外周循环,改善组织灌注,减轻无氧酵解。④维持一定的血糖浓度.婴幼儿病人由于术后多需较大量的输蛋白,血浆等维持血压,葡萄糖输入不足,容易造成血糖下降,尤以第一天的夜间最多见。此时患儿可表现为血压低、心率慢、乳酸持续增高,尿少等低心排表现,而加大正性肌力药物并无明显反应,如不及时纠正,往往会导致生命危险。因此,间隔监测血糖浓度也是十分必要时。⑤对于术后乳酸进行性升高,或乳酸>8.0mmol/L持续并伴有少尿的患儿,我们积极的采取了腹透,血透等手段治疗;患儿血乳酸往往可获得好转,病症也逐渐好转。⑥对于婴幼儿,必须做好气道护理,对于法四婴幼儿,由于右心功能不全,容易并发胸腔积液或心包积液,从而影响患儿呼吸,导致乳酸水平升高,我们可定时行床旁胸片,及时留置胸腔闭式引管等方法改善呼吸,改善病人情况。
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4总结
低体重的婴幼儿法四根治术后病情复杂,护理起来十分困难,术后监测和测定其它代谢指标也很困难,而通过血气仪测定乳酸值,作为疾病预后的指标对术后的护理有明显的指导意义。
参考文献
[1]DukeT. Dysoxiaandlactate[J]JArchDisChild , 1999.81:343～350.
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[3] 龙村 主编.体外循环学.北京:人民军医出版社,2004,622～624.
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[5] 郭晓刚、程卫平.高乳酸血症与心脏手术.中国体外循环杂志,2005,3(3):190～192
[6] 丁文祥、苏肇航 主编.小儿心脏外科学.济南:山东科学技术出版社,2000.
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[8] 鲁亚南、刘锦纷 等.一岁以内婴儿法洛四联症纠治术.中国胸心血管外科临床杂志2003.10(2)110., 百拇医药(李 茜)