指动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损
摘 要目的:探讨指动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损的临床效果。方法:应用指动脉逆行岛状皮瓣修复19例21指指端缺损。结果:手指的功能和外形均取得了令人满意的效果。结论: 应用指动脉逆行岛状皮瓣修复指端缺损,术后效果较好,供区损伤小,是修复末节指端缺损的较理想的手术方法。
手指指端缺损是临床上很常见的损伤,治疗的目的是保留长度覆盖创面,恢复感觉和外观。由于手的特殊功能,临床上要求尽量保留伤指的长度。目前可供移位的皮瓣很多[1],各有相应的指征及优缺点,但对手指末端软组织缺损的修复尚无一个理想的皮瓣。我科从2007年7月至2009年12月对19例21指指端缺损患者,应用吻合指固有神经背侧支的指动脉逆行岛状皮瓣修复,术后取得了满意的效果,现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组共19例21指,男17,女2例,年龄17～56岁,平均33岁。其中示指10指,中指8指,环指3指。均为机器伤或切割伤所致的末节指腹不同程度缺损。急诊清创后I期行皮瓣修复术,缺损面积:最小18mm*15mm,最大30mm*28mm。
1.2 方法
臂丛麻醉下,彻底清创后修整创缘,骨外露者如有关软骨、骨尖及骨刺等情况时,将其修整,尽量保留指骨的长度,标记创面指固有神经残端。在伤指根部偏掌侧设计包含指固有动脉的皮瓣,示、中、环指皮瓣在尺侧,小指在桡侧,皮瓣面积要约大于创面20%,近端不破坏指蹼结构,远端不越过远侧指间关节,宽度尽量不超过指腹和指背中线。先在近侧切开皮瓣,在手指侧方中线稍偏掌侧寻找指掌侧固有血管神经束,小心解剖出指固有神经进入皮瓣的背侧支,与指固有神经做分离,尽量靠近端切下并做好标记。结扎指固有动脉及伴行静脉。在屈指腱鞘和屈指肌腱浅面切取皮瓣,皮瓣游离后小心向远侧游离血管束,指固有神经保留在原位,血管蒂游离至指中节远1/3处,直至获得皮瓣转移所需的血管蒂长度,形成以远侧指动脉为蒂的岛状皮瓣。皮瓣内神经支与受区指神经残端用11-0无创线在显微镜下端端吻合,缝合皮瓣于创面。缝合皮瓣应在无张力,无出血、蒂部无扭转、无受压情况下进行。若创面较大,皮瓣覆盖骨质和肌腱后,其余创面游离皮片修复,不要勉强牵拉皮瓣以封闭创面。供区宽度小于2.0cm者直接缝合,大于2.0cm者取上臂内侧全厚皮片游离植皮。
术后处理:术后抬高患肢,应用抗生素预防感染及扩管、抗凝、抗痉挛药物治疗。伤口12天拆线,拆线后早期功能训练。
2 结果
本组19例21指皮瓣全部成活。手术时间60～90min,平均80min。有2例术后6～48h皮瓣瓣色略青,出现回流欠佳表现。适当抬高患肢,拆除蒂部过紧缝线后皮瓣颜色恢复正常。术后随访6～18个月,指端外形饱满,皮瓣的血供、皮肤质地及弹性良好,皮瓣2点分辨觉为8～10mm,手指运动功能满意。
3 讨论
3.1 解剖学基础
皮瓣成活的主要机理,是因为两侧指固有动脉在中、远节指骨存在着较多的吻合支,其中最重要的一支是在近、中节指骨远端平面各发出一较大而恒定的横行吻合支,在屈指肌腱深面,紧贴指骨掌侧,位于腱鞘和骨膜之间。当一条指动脉被截断后血液可以从另一条动脉通过上述的横行动脉弓逆向灌注。指动脉逆行岛状皮瓣即以位于远端交叉韧带水平(远侧指间关节水平)的横行吻合动咏弓为交通支设计的。所以在手术过程中要保护好这些吻合支,我们体会在手指中节1/2处以下,为了延长血管蒂长度,可以结扎切断吻合支,1/2处以上要严加保护。
3.2 本皮瓣优点
3.2.1 修复创面面积大
V-Y推进皮瓣以皮瓣下皮下组织为蒂,推进距离受皮下组织厚度影响,过度牵拉容易造成皮瓣坏死,修复创面面积有限。Snow氏皮瓣需将指关节固定于屈曲位,基部通过“Z”字皮瓣成形术,修复创面较前者大,但很可能影响伸指功能,需要进行良好的功能锻炼改善。而指动脉逆行岛状皮瓣切除可达指腹和指背中线,本组最大面积30mm*28mm,即可以修复较大的创面,又不至于影响手指伸屈功能,效果明显优于传统方法。
3.2.2 手术操作方便
常见的皮瓣修复方法有邻指皮瓣、筋膜皮瓣、远位皮瓣等,但需2次手术,治疗周期较长,痛苦大,病人难以接受,术后避免手指长期非功能位固定,造成关节僵硬,影响手功能恢复[2]。而本皮瓣手术简单、安全,可一次完成手术,缩短住院时间,节省医疗费用。皮瓣血管蒂长,旋转弧度大,覆盖面积广,临床应用方便。在多指受伤的情况下,也可以使用,不影响邻指的功能。皮瓣厚度适中,外形、肤色接近正常,耐磨性好,感觉恢复较好,是一种易于接受的好方法。
3.2.3 安全可靠,成功率高
本皮瓣指动脉沿途有交通支与对侧相通,动脉血供可靠,暴露血管蒂时保留较宽的筋膜组织,故安全可靠,成功率高。同时缝合时注意血管蒂无张力,无扭转。蒂部通过开放隧道转移,缝合不可过紧避免血管蒂受压。
3.3 术中、术后注意的几个问题
皮瓣回流主要依靠伴行静脉,由于伴行血管细小,不到固有动脉口径的1/10,术后易出现回流障碍,为保证皮瓣回流,蒂部要足够宽。我们设计蒂宽至少为0.5cm,确保与动脉伴行的两条静脉完好,蒂部长度为旋转点至创缘的最短距离加0.5cm,可保证转移后蒂部不紧张。
为避免蒂部受压,将皮瓣的远端设计成尖角状,移位时嵌入蒂部可减少皮肤缝合张力,保证皮瓣的血供。
为避免皮瓣面积设计过小而影响手指的活动,可将皮瓣设计得比缺损面积稍大。术后常规应用扩血管、抗凝,抗痉挛药物1周。
参考文献
[1] 朱哲、彭光军、张印峰 等.逆行指动脉岛状皮瓣修复手指皮肤缺损19例[J].中国矫形外科杂志.2004.12(3-4):316.
[2] 胥少汀、葛宝丰、徐印坎.实用骨科学.第3版.北京.人民军医出版社.2006.490-491., 百拇医药(黄协赞 赵建乐 向 军)
手指指端缺损是临床上很常见的损伤,治疗的目的是保留长度覆盖创面,恢复感觉和外观。由于手的特殊功能,临床上要求尽量保留伤指的长度。目前可供移位的皮瓣很多[1],各有相应的指征及优缺点,但对手指末端软组织缺损的修复尚无一个理想的皮瓣。我科从2007年7月至2009年12月对19例21指指端缺损患者,应用吻合指固有神经背侧支的指动脉逆行岛状皮瓣修复,术后取得了满意的效果,现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组共19例21指,男17,女2例,年龄17～56岁,平均33岁。其中示指10指,中指8指,环指3指。均为机器伤或切割伤所致的末节指腹不同程度缺损。急诊清创后I期行皮瓣修复术,缺损面积:最小18mm*15mm,最大30mm*28mm。
1.2 方法
臂丛麻醉下,彻底清创后修整创缘,骨外露者如有关软骨、骨尖及骨刺等情况时,将其修整,尽量保留指骨的长度,标记创面指固有神经残端。在伤指根部偏掌侧设计包含指固有动脉的皮瓣,示、中、环指皮瓣在尺侧,小指在桡侧,皮瓣面积要约大于创面20%,近端不破坏指蹼结构,远端不越过远侧指间关节,宽度尽量不超过指腹和指背中线。先在近侧切开皮瓣,在手指侧方中线稍偏掌侧寻找指掌侧固有血管神经束,小心解剖出指固有神经进入皮瓣的背侧支,与指固有神经做分离,尽量靠近端切下并做好标记。结扎指固有动脉及伴行静脉。在屈指腱鞘和屈指肌腱浅面切取皮瓣,皮瓣游离后小心向远侧游离血管束,指固有神经保留在原位,血管蒂游离至指中节远1/3处,直至获得皮瓣转移所需的血管蒂长度,形成以远侧指动脉为蒂的岛状皮瓣。皮瓣内神经支与受区指神经残端用11-0无创线在显微镜下端端吻合,缝合皮瓣于创面。缝合皮瓣应在无张力,无出血、蒂部无扭转、无受压情况下进行。若创面较大,皮瓣覆盖骨质和肌腱后,其余创面游离皮片修复,不要勉强牵拉皮瓣以封闭创面。供区宽度小于2.0cm者直接缝合,大于2.0cm者取上臂内侧全厚皮片游离植皮。
术后处理:术后抬高患肢,应用抗生素预防感染及扩管、抗凝、抗痉挛药物治疗。伤口12天拆线,拆线后早期功能训练。
2 结果
本组19例21指皮瓣全部成活。手术时间60～90min,平均80min。有2例术后6～48h皮瓣瓣色略青,出现回流欠佳表现。适当抬高患肢,拆除蒂部过紧缝线后皮瓣颜色恢复正常。术后随访6～18个月,指端外形饱满,皮瓣的血供、皮肤质地及弹性良好,皮瓣2点分辨觉为8～10mm,手指运动功能满意。
3 讨论
3.1 解剖学基础
皮瓣成活的主要机理,是因为两侧指固有动脉在中、远节指骨存在着较多的吻合支,其中最重要的一支是在近、中节指骨远端平面各发出一较大而恒定的横行吻合支,在屈指肌腱深面,紧贴指骨掌侧,位于腱鞘和骨膜之间。当一条指动脉被截断后血液可以从另一条动脉通过上述的横行动脉弓逆向灌注。指动脉逆行岛状皮瓣即以位于远端交叉韧带水平(远侧指间关节水平)的横行吻合动咏弓为交通支设计的。所以在手术过程中要保护好这些吻合支,我们体会在手指中节1/2处以下,为了延长血管蒂长度,可以结扎切断吻合支,1/2处以上要严加保护。
3.2 本皮瓣优点
3.2.1 修复创面面积大
V-Y推进皮瓣以皮瓣下皮下组织为蒂,推进距离受皮下组织厚度影响,过度牵拉容易造成皮瓣坏死,修复创面面积有限。Snow氏皮瓣需将指关节固定于屈曲位,基部通过“Z”字皮瓣成形术,修复创面较前者大,但很可能影响伸指功能,需要进行良好的功能锻炼改善。而指动脉逆行岛状皮瓣切除可达指腹和指背中线,本组最大面积30mm*28mm,即可以修复较大的创面,又不至于影响手指伸屈功能,效果明显优于传统方法。
3.2.2 手术操作方便
常见的皮瓣修复方法有邻指皮瓣、筋膜皮瓣、远位皮瓣等,但需2次手术,治疗周期较长,痛苦大,病人难以接受,术后避免手指长期非功能位固定,造成关节僵硬,影响手功能恢复[2]。而本皮瓣手术简单、安全,可一次完成手术,缩短住院时间,节省医疗费用。皮瓣血管蒂长,旋转弧度大,覆盖面积广,临床应用方便。在多指受伤的情况下,也可以使用,不影响邻指的功能。皮瓣厚度适中,外形、肤色接近正常,耐磨性好,感觉恢复较好,是一种易于接受的好方法。
3.2.3 安全可靠,成功率高
本皮瓣指动脉沿途有交通支与对侧相通,动脉血供可靠,暴露血管蒂时保留较宽的筋膜组织,故安全可靠,成功率高。同时缝合时注意血管蒂无张力,无扭转。蒂部通过开放隧道转移,缝合不可过紧避免血管蒂受压。
3.3 术中、术后注意的几个问题
皮瓣回流主要依靠伴行静脉,由于伴行血管细小,不到固有动脉口径的1/10,术后易出现回流障碍,为保证皮瓣回流,蒂部要足够宽。我们设计蒂宽至少为0.5cm,确保与动脉伴行的两条静脉完好,蒂部长度为旋转点至创缘的最短距离加0.5cm,可保证转移后蒂部不紧张。
为避免蒂部受压,将皮瓣的远端设计成尖角状,移位时嵌入蒂部可减少皮肤缝合张力,保证皮瓣的血供。
为避免皮瓣面积设计过小而影响手指的活动,可将皮瓣设计得比缺损面积稍大。术后常规应用扩血管、抗凝,抗痉挛药物1周。
参考文献
[1] 朱哲、彭光军、张印峰 等.逆行指动脉岛状皮瓣修复手指皮肤缺损19例[J].中国矫形外科杂志.2004.12(3-4):316.
[2] 胥少汀、葛宝丰、徐印坎.实用骨科学.第3版.北京.人民军医出版社.2006.490-491., 百拇医药(黄协赞 赵建乐 向 军)