医院的电子病历,也叫计算机化的病案系统,它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的患者的医疗记录,取代手写纸张病历。电子病历以书写快捷、格式规范、记录清晰等特点,在临床护理工作中充分体现了它的先进性,但同时作为一个新生事物,在护理电子病历的运行过程中,也出现了一些新的问题。护理病历全程监控是一种管理手段的监督机制[1],必须加强对护理病历形成的各个环节的质量控制,把质量管理的重点关口前移到出院前[2]。我科自2009年10月试行护理电子病历以来,针对实际工作中存在的一些问题,制定了一系列的整改措施来实施护理电子病历的质控,收到良好的效果,现总结如下:

    1 具体做法

    建立护理电子病历的三级质控网,即院质控小组——科室护士长及专人质检员——全科护理人员。

    2 各级质控人员的组成及主要职责

    ①院质控小组由护理部主任、副主任、科护士长、科室护士长等组成,主要负责网上实时监控,抽查现存病历及存档护理电子病历。②科室选拔一名有丰富经验、责任心较强的护士为质检员,与护士长一起,主要负责入院后48小时内的护理电子病历质控及出科前病历的质控 ......