护理记录是患者病情诊疗和护理过程的真实写照，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料。随着《医疗事故处理条例》及卫生部有关《病历书写规范(试行)》的颁布，要求护理记录随同病历存档，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。这是对医院原有医疗文件管理办法的强烈冲击，使医疗护理工作更加公开化、透明化。因此，护士应该加强法制观念，规范护理行为，克服以往的随意性，客观、真实、准确、清楚、及时全面地记录病人的情况，确保护理记录单的真实可靠性和法律依据性。

    1 护理记录缺陷分析

    1.1 护理记录客观全面性缺陷：《病历书写基本规范》规定护理记录的内容是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。[1]要求护士必须对患者进行全面细致的询问、交谈、评估，客观反映患者疾病发生、发展与诊疗护理过程，不掺杂主观想象的内容，包括对病人情绪、心理的记录。对危重病人一定要在相应的专科护理特点的基础上进行观察与书写。有的护理记录单反映不出专科护理的特点，体现不出病情动态变化和护理的连续性，对已实施的护理措施及治疗效果无评价 ......