【摘要】目的：提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、准确性、完整性、科学性。方法：通过对出院护理文书的检查，对查出问题的原因进行分析，针对发生问题的原因采取相应改进措施；通过学习，提高全院护士素质，强化护士法制观念。组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性。加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给科室，督促改进。结果：有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论：通过对护理文书书写中出现问题的原因分析，有针对性的采取措施，使问题逐步得到解决，提高了护理文书书写质量，有效减少了因书写中出现的失误，而导致的护理纠纷。

    【关键词】护理文书；存在问题；原因分析；改进措施

    护理文书是病案资料的重要组成部分，既可反映患者的病情变化和治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据[1]。因此，护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。为适应新的医疗法规条例的要求，通过分析护理记录中出现的问题，探讨记录的改进措施，以不断提高护理记录质量。因此本文对2007年12月至2008年5月来归档的1806份护理文书进行了逐一检查，现将体会探讨如下：

    1资料和方法

    1.1一般资料：从 2007年12月至2008年5月来归档的1806份护理文书进行了逐一检查。

    1.2方法：按照山东省《病历书写基本规范》要求认真检查，对发现的问题进行统计分析。

    2存在问题

    体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单等护理文书书写中常出现的问题如下：

    2.1体温单

    2.1.1 格式不对如：入院、出院、死亡、转科、灌肠后排便、手术(特别是2次以上手术)的术后天数、体温降温、体温不升等格式不对。

    2.1.2 体温、脉搏与实际不符，未按要求测量房颤时心率和脉搏不一致 ......