老年鼻饲患者误吸的相关因素与护理干预
对各种原因引起的进食障碍患者给予鼻饲，是临床常用的肠内营养方法。老年病人由于疾病影响、生理功能衰退、代谢的异常及喂养方法不当，在通过鼻胃管给予流质营养液时，胃内容物易返流误吸，造成吸入性肺炎，严重者可造成窒息死亡。本文对32例鼻饲老年住院病人发生误吸的原因进行分析，并改进了相应的护理对策，现介绍如下：
1临床资料与方法
1.1一般资料
老年科在2006年10月至2008年4月共留置胃管80例，发生误吸的病人占40.7%，其中男性17例，女性6例，年龄56～92岁，平均年龄74岁，置管时间最短13天，最长627天，脑血管疾病13例，呼吸系统疾病8例，消化系统疾病6例，恶性肿瘤4例，其他疾病1例。
1.2喂养方法
1.2.1 采用荷兰 Nutricia公司生产的能全力1500ml/日输液器点滴持续喂养。
1.2.2 科内配制的营养液1500ml/日，分6餐鼻饲，每餐250ml用50ml注射器抽取后胃管内注入。
1.2.3 采用能全力和配制营养液混合喂养的方法。
2老年鼻饲患者误吸的相关因素
本组病人经临床观察发现误吸的因素与病人的年龄、病情、胃管的置入方法、营养液供给方法、量、速度和温度及喂养时患者的体位等方面有关。胃排空延迟、吞咽困难、咳嗽、反射减退和昏迷患者易发生误吸[1]。
2.1生理因素
2.1.1 高龄病人食管下括约肌、胃平滑肌松弛收缩无力，喷门处于开放状态，防止胃、食管返流的生理屏障作用减弱，增加了食物返流的机会。
2.1.2 老年病人机体功能减退，胃的消化吸收能力减弱，容易造成胃储留。
2.2疾病的影响
心血管系统疾病，鼻饲患者发生误吸的机率明显高于其他系统疾病。其中以脑卒中患者居多，脑卒中是造成吞咽困难的首要病因，据报道卒中后吞咽困难，病人误吸发生率是51～73%，另外，昏迷状态的患者，因咽部感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难或无力，吞咽使胃肠液返流至口，从而导致胃肠液体被吸入气管。建立人工气道的鼻饲患者列为误吸发生的高危人群。
2.3留置胃管因素
2.3.1 胃管置入深度不够或胃管移位，鼻饲液未能全部进入胃内，易造成返流误吸。
2.3.2 由于长期留置胃管，口腔分泌物增加，吞咽功能减弱，误吸有致病菌繁殖的口咽分泌物，引起细菌吸入性肺炎。
2.3.3 胃管的留置导致食管相对关闭不全和进一步减弱咽反射，使胃内容物易返流至口咽部经气管而误吸入肺。导管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物返流的机会亦相应增加，误吸也更易发生。
2.4护理不当
2.4.1 护理人员责任心不够对老年鼻饲患者护理知识缺乏，鼻饲时速度过快，量过多而致误吸。有报道鼻饲液输注的速度和容量明显影响胃内压力和胃食管反流[3]。
2.4.2 建立人工气道的鼻饲患者因鼻饲管与气管插管同时在咽后部，会厌关闭不全，吸痰时痰管插入过深，引起咳嗽，呕吐误吸。
2.4.3 鼻饲体位不当摇高床头角度不够或平卧位灌注流质，胃、食管、咽处于同一水平，而留置胃管对食道的扩张开放作用，使胃内容物易返流误吸入肺。如鼻饲后就给患者翻身，则更易发生呕吐误吸。
3护理干预
3.1置管护理
3.1.1 留置胃管前对患者的情况进行评估根据患者情况选择合适的胃管，对可能长期置管病人选择较细，质软与组织相容性较好的复尔凯胃管。黄建萍等[4]研究表明复尔凯鼻胃管患者耐受性良好，留置期可达90～180天。
3.1.2 改进插管方法采用适宜的置管方法及技巧，以防误入气管或盘折在口腔及在食管内。刘亚红采用侧位置胃管方法避免昏迷患者舌后坠引起的插管困难及误吸；对于昏迷及吞咽困难者，邹萍取加大咽部通道弧度的方法，使饲管顺利插入胃内[5]；有吞咽功能的意识障碍患者，插胃管14～16cm至咽部时稍停，稍刺激患者有吞咽反射时，快速将胃管插入；徐亚金用侧位拉舌插管法[6]对于舌后坠患者插管可顺利完成。
3.1.3 置管长度将传统的胃管插入长度45～55cm，延长至 55～65cm，确保胃管末端侧孔位于胃底部，鼻饲液进入胃底部，减少胃内容物返流。
3.1.4 胃管的固定常规在插管部的鼻侧、颊部用胶布固定，或撕一条Y型胶布，下端胶布缠绕于胃管上，上端胶布交叉固定于鼻侧；也可常规固定胃管后，用细弹力筋在患者鼻孔处的胃管上打2个外科结，两圈并拢，套在胃管上抽紧[7]，牢固固定胃管，然后经耳廓上缘绕过枕后固定，松紧度能伸进两手指为宜。记录胃管插入的长度，鼻饲前观测胃管有无移位。
3.1.5 检查胃管是否在胃内方法有听诊、观察水下气泡、回抽胃内容物等。老年病人呛咳反射弱，检查时可三种方法结合使用。每次鼻饲前都应检查胃管是否在胃内。
3.2鼻饲护理
3.2.1 鼻饲患者口咽分泌物多，鼻饲前应翻身拍背排痰，必要时电动吸尽痰液，保证鼻饲顺利进行，避免鼻饲后立即吸痰，引起呕吐误吸。
3.2.2 注食时采用右斜坡卧位，抬高床头>45°，并保持此体位至鼻饲后30分钟。
3.2.3 每次鼻饲前，用50ml注射器抽吸胃液，如抽出超过100ml的未消化吸收营养液，考虑有胃排空延迟，可延后鼻饲时间或给予促进胃动力药如：吗叮啉片。
3.2.4 营养液的温度在38～40℃之间，可减少对胃肠道的刺激。每次注食量(药+营养液+水)<400ml，注食速度不能过快，在20～30分钟完成。瓶装能全力鼻饲插输液器后持续滴注喂养可减少胃残余量、降低胃内压和食管反流，滴速一般为100～150ml/h，微量泵控制速度。
3.2.5 鼻饲患者根据口腔PH值选择漱口液，给口腔护理每日2～3次，能减少口腔细菌的繁殖，预防口腔溃疡。
3.2.6 鼻饲患者有呛咳、呕吐时，立即给平卧位，头偏向一侧，及时清理呼吸道，减少或避免呕吐物吸入呼吸道。
4总结
对于年老体弱不能进食、昏迷不醒或伴有吞咽困难的患者采取鼻饲流质，能供给机体足够的能量和营养素，配合胃肠道用药，对促进机体康复起重要作用。误吸作为管饲饮食的并发症轻者引起呛咳，重者可引起下呼吸道感染或气道堵塞，严重者甚至窒息而死亡。因此，做好鼻饲管管理，对于配合医生的治疗，促进老年患者的康复起到了积极而重要的作用。
参考文献
[1]王庸晋.急救护理学.上海：上海科学技术出版社，2001，30.
[2]张婧，王拥.脑卒中后吞咽困难所致误吸的病因分析.
[3]秦环龙.管饲喂养发生误吸的危险因素及防治.肠外与肠内营养.2003，10(10)：10.
[4]黄建萍，黄叶莉.国内留置胃管术的研究进展.实用护理杂志.2001，17(4)：48.
[5]王新宣，陈艳秋.管饲方法与临床病人耐受性和并发症的关系.肠内营养.2002，9(2).
[6]徐亚金.舌后坠病人插胃管方法探讨.中华护理杂志.1999，34(5)：308.
[7]沈红瑾.鼻胃管在胃内打结致误吸1例的护理体会.中华新医学.2004，11(5):2100., 百拇医药
1临床资料与方法
1.1一般资料
老年科在2006年10月至2008年4月共留置胃管80例，发生误吸的病人占40.7%，其中男性17例，女性6例，年龄56～92岁，平均年龄74岁，置管时间最短13天，最长627天，脑血管疾病13例，呼吸系统疾病8例，消化系统疾病6例，恶性肿瘤4例，其他疾病1例。
1.2喂养方法
1.2.1 采用荷兰 Nutricia公司生产的能全力1500ml/日输液器点滴持续喂养。
1.2.2 科内配制的营养液1500ml/日，分6餐鼻饲，每餐250ml用50ml注射器抽取后胃管内注入。
1.2.3 采用能全力和配制营养液混合喂养的方法。
2老年鼻饲患者误吸的相关因素
本组病人经临床观察发现误吸的因素与病人的年龄、病情、胃管的置入方法、营养液供给方法、量、速度和温度及喂养时患者的体位等方面有关。胃排空延迟、吞咽困难、咳嗽、反射减退和昏迷患者易发生误吸[1]。
2.1生理因素
2.1.1 高龄病人食管下括约肌、胃平滑肌松弛收缩无力，喷门处于开放状态，防止胃、食管返流的生理屏障作用减弱，增加了食物返流的机会。
2.1.2 老年病人机体功能减退，胃的消化吸收能力减弱，容易造成胃储留。
2.2疾病的影响
心血管系统疾病，鼻饲患者发生误吸的机率明显高于其他系统疾病。其中以脑卒中患者居多，脑卒中是造成吞咽困难的首要病因，据报道卒中后吞咽困难，病人误吸发生率是51～73%，另外，昏迷状态的患者，因咽部感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失、吞咽困难或无力，吞咽使胃肠液返流至口，从而导致胃肠液体被吸入气管。建立人工气道的鼻饲患者列为误吸发生的高危人群。
2.3留置胃管因素
2.3.1 胃管置入深度不够或胃管移位，鼻饲液未能全部进入胃内，易造成返流误吸。
2.3.2 由于长期留置胃管，口腔分泌物增加，吞咽功能减弱，误吸有致病菌繁殖的口咽分泌物，引起细菌吸入性肺炎。
2.3.3 胃管的留置导致食管相对关闭不全和进一步减弱咽反射，使胃内容物易返流至口咽部经气管而误吸入肺。导管直径越粗，对食管下端括约肌的扩张开放作用越大，发生胃内容物返流的机会亦相应增加，误吸也更易发生。
2.4护理不当
2.4.1 护理人员责任心不够对老年鼻饲患者护理知识缺乏，鼻饲时速度过快，量过多而致误吸。有报道鼻饲液输注的速度和容量明显影响胃内压力和胃食管反流[3]。
2.4.2 建立人工气道的鼻饲患者因鼻饲管与气管插管同时在咽后部，会厌关闭不全，吸痰时痰管插入过深，引起咳嗽，呕吐误吸。
2.4.3 鼻饲体位不当摇高床头角度不够或平卧位灌注流质，胃、食管、咽处于同一水平，而留置胃管对食道的扩张开放作用，使胃内容物易返流误吸入肺。如鼻饲后就给患者翻身，则更易发生呕吐误吸。
3护理干预
3.1置管护理
3.1.1 留置胃管前对患者的情况进行评估根据患者情况选择合适的胃管，对可能长期置管病人选择较细，质软与组织相容性较好的复尔凯胃管。黄建萍等[4]研究表明复尔凯鼻胃管患者耐受性良好，留置期可达90～180天。
3.1.2 改进插管方法采用适宜的置管方法及技巧，以防误入气管或盘折在口腔及在食管内。刘亚红采用侧位置胃管方法避免昏迷患者舌后坠引起的插管困难及误吸；对于昏迷及吞咽困难者，邹萍取加大咽部通道弧度的方法，使饲管顺利插入胃内[5]；有吞咽功能的意识障碍患者，插胃管14～16cm至咽部时稍停，稍刺激患者有吞咽反射时，快速将胃管插入；徐亚金用侧位拉舌插管法[6]对于舌后坠患者插管可顺利完成。
3.1.3 置管长度将传统的胃管插入长度45～55cm，延长至 55～65cm，确保胃管末端侧孔位于胃底部，鼻饲液进入胃底部，减少胃内容物返流。
3.1.4 胃管的固定常规在插管部的鼻侧、颊部用胶布固定，或撕一条Y型胶布，下端胶布缠绕于胃管上，上端胶布交叉固定于鼻侧；也可常规固定胃管后，用细弹力筋在患者鼻孔处的胃管上打2个外科结，两圈并拢，套在胃管上抽紧[7]，牢固固定胃管，然后经耳廓上缘绕过枕后固定，松紧度能伸进两手指为宜。记录胃管插入的长度，鼻饲前观测胃管有无移位。
3.1.5 检查胃管是否在胃内方法有听诊、观察水下气泡、回抽胃内容物等。老年病人呛咳反射弱，检查时可三种方法结合使用。每次鼻饲前都应检查胃管是否在胃内。
3.2鼻饲护理
3.2.1 鼻饲患者口咽分泌物多，鼻饲前应翻身拍背排痰，必要时电动吸尽痰液，保证鼻饲顺利进行，避免鼻饲后立即吸痰，引起呕吐误吸。
3.2.2 注食时采用右斜坡卧位，抬高床头>45°，并保持此体位至鼻饲后30分钟。
3.2.3 每次鼻饲前，用50ml注射器抽吸胃液，如抽出超过100ml的未消化吸收营养液，考虑有胃排空延迟，可延后鼻饲时间或给予促进胃动力药如：吗叮啉片。
3.2.4 营养液的温度在38～40℃之间，可减少对胃肠道的刺激。每次注食量(药+营养液+水)<400ml，注食速度不能过快，在20～30分钟完成。瓶装能全力鼻饲插输液器后持续滴注喂养可减少胃残余量、降低胃内压和食管反流，滴速一般为100～150ml/h，微量泵控制速度。
3.2.5 鼻饲患者根据口腔PH值选择漱口液，给口腔护理每日2～3次，能减少口腔细菌的繁殖，预防口腔溃疡。
3.2.6 鼻饲患者有呛咳、呕吐时，立即给平卧位，头偏向一侧，及时清理呼吸道，减少或避免呕吐物吸入呼吸道。
4总结
对于年老体弱不能进食、昏迷不醒或伴有吞咽困难的患者采取鼻饲流质，能供给机体足够的能量和营养素，配合胃肠道用药，对促进机体康复起重要作用。误吸作为管饲饮食的并发症轻者引起呛咳，重者可引起下呼吸道感染或气道堵塞，严重者甚至窒息而死亡。因此，做好鼻饲管管理，对于配合医生的治疗，促进老年患者的康复起到了积极而重要的作用。
参考文献
[1]王庸晋.急救护理学.上海：上海科学技术出版社，2001，30.
[2]张婧，王拥.脑卒中后吞咽困难所致误吸的病因分析.
[3]秦环龙.管饲喂养发生误吸的危险因素及防治.肠外与肠内营养.2003，10(10)：10.
[4]黄建萍，黄叶莉.国内留置胃管术的研究进展.实用护理杂志.2001，17(4)：48.
[5]王新宣，陈艳秋.管饲方法与临床病人耐受性和并发症的关系.肠内营养.2002，9(2).
[6]徐亚金.舌后坠病人插胃管方法探讨.中华护理杂志.1999，34(5)：308.
[7]沈红瑾.鼻胃管在胃内打结致误吸1例的护理体会.中华新医学.2004，11(5):2100., 百拇医药