中心静脉导管在肝硬化腹水患者中的应用及护理
【摘要】目的：探讨应用中心静脉导管行腹腔穿刺置管对肝硬化腹水患者的护理。方法：对2006年12月至2008年7月我院收治的肝硬化伴顽固性腹水患者35例实行应用中心静脉导管(美国ARROW)置管抽液、持续腹水引流的护理。结果：实施穿刺置管腹水引流操作中及术后护理无并发症发生，治疗后腹胀、纳差、呼吸困难症状缓解、体重下降、腹围缩小、尿量增加、尿蛋白降低、肾功能有所改善。结论：穿刺置管持续腹水引流技术安全稳定，相比单纯药物治疗、重复穿刺放腹水能够提高肝硬化伴顽固性腹水患者的治疗效果，缩短病程、降低费用、减轻了患者的痛苦，减少了护士的工作量，提高了患者及家属对医护人员的满意度。
【关键词】中心静脉导管；肝硬化腹水；应用；护理
肝硬化患者大量腹水的处理是肝病科在临床工作中经常面临的问题。患者出现胸闷、呼吸困难、腹胀、浮肿等症状。为诊断和治疗需要，既往的手段需要多次腹腔穿刺抽液或用药，既增加了患者的痛苦，又增加了感染的机会。采用中心静脉导管置管方法，减轻了患者痛苦，减少了感染的机会，在临床取得了满意的效果。本文总结了2006年12月至2008年7月35例肝硬化伴顽固性腹水患者行中心静脉导管置管抽液、持续引流的资料，现报告如下：
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1临床资料
本组肝硬化伴顽固性腹水35例，男29例，女6例，年龄40～58岁，平均年龄51岁，乙肝后肝硬化腹水患者29例，癌性腹水患者6例，大量腹水合并胸水19例。
2方法
2.1用物准备
一次性中心静脉导管包(内含单腔中心静脉导管)，一次性引流袋1个，无菌手套2付，无菌棉质敷料胶贴1个，肝素帽1个，无菌包1个(直血管钳1把、弯血管钳1把、数块纱布，2%利多卡因5ml，生理盐水100ml，一次性输液装置1套(带有橡胶管连接)。
2.2操作方法
取半卧位，常规消毒皮肤，铺洞巾，穿刺部位选左下腹部与髂前上棘连线中外1/3交点处，或取脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或偏右1.5cm处[1]。穿刺点用2%利多卡因局部麻醉，穿刺深度以见到腹水流出为适度。将中心静脉导管埋入腹腔后，用无菌棉质敷料胶贴固定。然后用自制的连接管、一头接导管的尾端、一头接引流袋，遵医嘱控制引流量并记录。治疗结束用肝素帽封管，纱布包扎接头，固定备用。
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3护理
3.1术前准备
评估患者，称体重，测腹围，做好心理准备，取得合作。向病人介绍插管的方法、目的、效果，以及可能出现的并发症和预防措施。嘱患者排尿，以免误伤膀胱，备好氧气、心电监护仪建立静脉通路。
3.2术中配合
抬高床头，协助患者取半卧位，协助医生进行穿刺，观察患者神志、面色、呼吸、血压变化，如病人心率加快、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、表情痛苦，立即停止操作，做好抢救准备。做好标本采集及护理记录。
3.3术后护理
3.3.1 密切观察病情变化观察患者神志、面色、呼吸、血压、心率和心律等生命体征和腹部体征的变化，观察患者胸闷、呼吸困难、腹胀有无改善，尤其要听取患者的主诉，及早发现各种并发症。观察监测体温，及早发现感染。观察引流出的腹水的量、颜色、性状。放腹水的最大量不超过3000ml，避免患者血容量、内环境过剧变化。另外必须扩容，否则影响循环，腹水生成更快，促进肝肾综合征和稀释性低钠血症[2]。
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3.3.2 留置导管的护理①妥善固定导管：中心静脉导管较纤细柔软，容易脱出，在穿刺点周围5cm×5cm大小的腹壁皮肤上用无菌棉质敷料胶贴覆盖创口，妥善固定，防止脱出。本组35例留置中心静脉导管者均未发生导管脱出。②预防感染：观察穿刺处皮肤有无渗血渗液，局部有无红肿痛，每日更换棉质敷料贴，如有渗出立即更换，有研究表明[3]用透明敷料比绵质敷料更易导致感染。穿刺点及周围皮肤用碘伏消毒，保持置管周围皮肤清洁干燥，操作过程中严格遵守无菌原则。本组患者按上述方法严格换药，穿刺点无炎症反应发生。③保持导管通畅：因导管直径仅为1.7mm，易被积液中的纤维素堵塞。管口连接肝素帽，以生理盐水5ml冲管，每日1次。做好床边交接班，每次评估中心静脉导管有无滑出，本组患者无1例出现导管堵塞情况。
3.3.3 拔管的护理拔管时从穿刺部位轻缓拔出，拔管后压迫止血，穿刺点无菌纱布加压包扎24～48h，防伤口渗液，观察拔出导管装置的完整性。
3.3.4 健康教育指导患者置管期间一般活动不受限，但最好健侧卧位，保护好导管周围皮肤，避免潮湿，插管治疗期间禁止淋浴。出汗多导致胶贴不牢应及时让医护人员更换，使导管固定完好。
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4讨论
应用中心静脉导管为肝硬化腹水患者置管抽液，创伤小、不需反复穿刺，并可避免因多次穿刺而引起疼痛和感染。中心静脉导管柔软、纤细，富有弹性，组织相容性好，对腹脏刺激性小，病人置管期间无明显不适症状。导管可间断或持续引流，提高引流效果，可注入药物、腹腔内冲洗，具有多种用途。置管后患者一般活动不受限制，提高了其舒适度，夜间睡眠亦无明显影响。中心静脉导管可较长时间留置，护士应加强留置导管的护理，严格掌握无菌操作，保证导管的固定与通畅，预防感染，是整个护理中的关键。
参考文献
[1]陈文彬.主编.诊断学.北京：人民卫生出版社，2006，6：587.
[2]季晓昕，骆成玉.肝硬化晚期顽固性腹水的外科治疗进展.临床外科杂志.2004，12(6)：374-3755.
[3]赖江明.双腔深静脉留置胸腔闭式引流效果观察. 护理学杂志.2001，16(5)：296., 百拇医药
【关键词】中心静脉导管；肝硬化腹水；应用；护理
肝硬化患者大量腹水的处理是肝病科在临床工作中经常面临的问题。患者出现胸闷、呼吸困难、腹胀、浮肿等症状。为诊断和治疗需要，既往的手段需要多次腹腔穿刺抽液或用药，既增加了患者的痛苦，又增加了感染的机会。采用中心静脉导管置管方法，减轻了患者痛苦，减少了感染的机会，在临床取得了满意的效果。本文总结了2006年12月至2008年7月35例肝硬化伴顽固性腹水患者行中心静脉导管置管抽液、持续引流的资料，现报告如下：
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1临床资料
本组肝硬化伴顽固性腹水35例，男29例，女6例，年龄40～58岁，平均年龄51岁，乙肝后肝硬化腹水患者29例，癌性腹水患者6例，大量腹水合并胸水19例。
2方法
2.1用物准备
一次性中心静脉导管包(内含单腔中心静脉导管)，一次性引流袋1个，无菌手套2付，无菌棉质敷料胶贴1个，肝素帽1个，无菌包1个(直血管钳1把、弯血管钳1把、数块纱布，2%利多卡因5ml，生理盐水100ml，一次性输液装置1套(带有橡胶管连接)。
2.2操作方法
取半卧位，常规消毒皮肤，铺洞巾，穿刺部位选左下腹部与髂前上棘连线中外1/3交点处，或取脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或偏右1.5cm处[1]。穿刺点用2%利多卡因局部麻醉，穿刺深度以见到腹水流出为适度。将中心静脉导管埋入腹腔后，用无菌棉质敷料胶贴固定。然后用自制的连接管、一头接导管的尾端、一头接引流袋，遵医嘱控制引流量并记录。治疗结束用肝素帽封管，纱布包扎接头，固定备用。
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3护理
3.1术前准备
评估患者，称体重，测腹围，做好心理准备，取得合作。向病人介绍插管的方法、目的、效果，以及可能出现的并发症和预防措施。嘱患者排尿，以免误伤膀胱，备好氧气、心电监护仪建立静脉通路。
3.2术中配合
抬高床头，协助患者取半卧位，协助医生进行穿刺，观察患者神志、面色、呼吸、血压变化，如病人心率加快、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、表情痛苦，立即停止操作，做好抢救准备。做好标本采集及护理记录。
3.3术后护理
3.3.1 密切观察病情变化观察患者神志、面色、呼吸、血压、心率和心律等生命体征和腹部体征的变化，观察患者胸闷、呼吸困难、腹胀有无改善，尤其要听取患者的主诉，及早发现各种并发症。观察监测体温，及早发现感染。观察引流出的腹水的量、颜色、性状。放腹水的最大量不超过3000ml，避免患者血容量、内环境过剧变化。另外必须扩容，否则影响循环，腹水生成更快，促进肝肾综合征和稀释性低钠血症[2]。
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3.3.2 留置导管的护理①妥善固定导管：中心静脉导管较纤细柔软，容易脱出，在穿刺点周围5cm×5cm大小的腹壁皮肤上用无菌棉质敷料胶贴覆盖创口，妥善固定，防止脱出。本组35例留置中心静脉导管者均未发生导管脱出。②预防感染：观察穿刺处皮肤有无渗血渗液，局部有无红肿痛，每日更换棉质敷料贴，如有渗出立即更换，有研究表明[3]用透明敷料比绵质敷料更易导致感染。穿刺点及周围皮肤用碘伏消毒，保持置管周围皮肤清洁干燥，操作过程中严格遵守无菌原则。本组患者按上述方法严格换药，穿刺点无炎症反应发生。③保持导管通畅：因导管直径仅为1.7mm，易被积液中的纤维素堵塞。管口连接肝素帽，以生理盐水5ml冲管，每日1次。做好床边交接班，每次评估中心静脉导管有无滑出，本组患者无1例出现导管堵塞情况。
3.3.3 拔管的护理拔管时从穿刺部位轻缓拔出，拔管后压迫止血，穿刺点无菌纱布加压包扎24～48h，防伤口渗液，观察拔出导管装置的完整性。
3.3.4 健康教育指导患者置管期间一般活动不受限，但最好健侧卧位，保护好导管周围皮肤，避免潮湿，插管治疗期间禁止淋浴。出汗多导致胶贴不牢应及时让医护人员更换，使导管固定完好。
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4讨论
应用中心静脉导管为肝硬化腹水患者置管抽液，创伤小、不需反复穿刺，并可避免因多次穿刺而引起疼痛和感染。中心静脉导管柔软、纤细，富有弹性，组织相容性好，对腹脏刺激性小，病人置管期间无明显不适症状。导管可间断或持续引流，提高引流效果，可注入药物、腹腔内冲洗，具有多种用途。置管后患者一般活动不受限制，提高了其舒适度，夜间睡眠亦无明显影响。中心静脉导管可较长时间留置，护士应加强留置导管的护理，严格掌握无菌操作，保证导管的固定与通畅，预防感染，是整个护理中的关键。
参考文献
[1]陈文彬.主编.诊断学.北京：人民卫生出版社，2006，6：587.
[2]季晓昕，骆成玉.肝硬化晚期顽固性腹水的外科治疗进展.临床外科杂志.2004，12(6)：374-3755.
[3]赖江明.双腔深静脉留置胸腔闭式引流效果观察. 护理学杂志.2001，16(5)：296., 百拇医药