原发性肝癌并低血糖昏迷误诊为肝昏迷一例分析
【摘要】目的:引起临床医师对原发性肝癌并发低血糖昏迷的重视。方法:对原发性肝癌并发低血糖昏迷误诊为肝昏迷一例回顾性分析。结果:(1)原发性肝癌并低血糖昏迷发病多数在空腹或凌晨出现。(2)原发性肝癌并低血糖昏迷输注葡萄糖均能缓解。(3)原发性肝癌伴发低血糖的发生率为8%～27%。结论:医护人员应对原发性肝癌并发低血糖昏迷给予足够的重视,以防漏诊、误诊而延误治疗。
【关键词】原发性肝癌;低血糖昏迷
1病例资料
患者,男,58岁。因意识障碍20分钟入院。查体:体温36.8℃,脉搏79次/min,呼吸21次/min,血压120/70mmHg。呈浅昏迷状,全身皮肤黏膜轻度黄染,无出血点,浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。腹稍隆,全腹无明显压痛,无反跳痛,右上腹饱满,肝肋下3cm,边界不清,脾肋下未及,腹水征(-),肝区轻叩痛,双肾区无叩痛,肠鸣音4～6次/min,双下肢无水肿,四肢肌力肌张力正常。追问病史有慢性乙肝小三阳史12年,1年前,因自觉右上腹肿块就诊,CT示肝实质性占位伴门脉左支癌栓形成,肝硬化,腹腔积液。肝穿刺病检示:左半肝多结节性肝细胞癌,II级,大小结节混合性肝硬化。故考虑1.慢性乙型肝炎2.肝炎后肝硬化失代偿3.原发性肝癌4.肝性脑病,但予以保肝,降血氨等治疗无效,患者反复出现烦躁,昏迷,大汗淋漓,无腹胀痛、恶心呕吐、发热等,发病均在空腹或凌晨出现,发病时心率加快,血压正常,给予糖水后可渐清醒。经查:AST 163u/L,ALT 98u/L,ALB 32g/L,R-GT 151,肾功能、电解质、血氨、血脂等基本正常,血糖1.24mmol/L,AFP1127μg/L,F err 846.5μg/L,AFU 49u/L,CEA 1.56ng/ml。头颅CT:未见异常。胸片:双下肺多发转移瘤。上腹部CT:肝癌,肝脏、双下肺多发转移瘤,合并后腹膜淋巴结肿大,脾脏增大。B超:(1)肝占位-肝癌;(2)脾肿大(中度);(3)胆囊结石;(4)胰腺、肾脏未见异常。心电图:窦性心律。故考虑“原发性肝癌,伴癌综合征低血糖昏迷”。每天治疗予以足量糖水支持。但患者入院后5天,每日至凌晨患者仍有心慌、四肢震颤、全身皮肤湿冷发生,血糖最低至0.8 mmol/L,予以高渗糖水后可以缓解,故每日后半夜再加以10%糖水补液,并鼓励多进食,嘱家属若患者出现心慌、冷汗立即予以高渗葡萄糖饮用,未再出现昏迷。
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2讨论
血糖低于3.0 mmol/L大脑就会出现代谢障碍,大脑皮层受损害致意识不清、嗜睡、精神症状、抽搐.甚至出现昏迷。临床上血糖在2.20～2.78 mmol/L时患者即出现症状,血糖在1.67mmol/L以下时可出现昏迷,可产生各种脑病后遗症,严重者甚至死亡。故临床上出现不明原因昏迷患者,应常规检测血糖,以免漏诊低血糖性昏迷。低血糖昏迷经快速补充高渗葡萄糖,患者意识即可恢复,但导致低血糖的真正原因应该给予重视。本例为原发性肝癌并发自发性低血糖而引起的反复昏迷,临床将其归纳为伴癌综合征。原发性肝癌较常见的伴癌综合征还有红细胞增多症,罕见的有高脂血症、高钙血症、类癌综合征等。原发性肝癌伴癌综合征总体发病率低,国外报告肝癌伴发低血糖的发生率高达30%,国内为8%～27%。肝癌伴低血糖昏迷多表现为:①有肝病的症状和体征;②随着肝脏疾病的进展,本症发作程度及频率可增加;肝病好转低血糖症可减轻或消失;③突然迅速昏迷,持续数秒至数十秒;④多发生于凌晨1:00～7:00,白天发作少;⑤发作时血糖浓度0.40～1.8mmol/L;⑥自行或输注葡萄糖均能缓解;⑦血清胰岛素检查均正常;⑧低血糖对机体的影响以神经系统为主。由于神经细胞无糖的贮备,几乎都直接来源于血糖,且脑细胞对葡萄糖的利用不需要胰岛素参与。低血糖状态可以为暂时性、复发性或持续性,低血糖症状的轻重与血糖含量升降的快慢以及持续时间有关。血糖含量愈低,病情发展愈快,持续时间愈长,则症状愈明显。根据上述诊断要点,本例肝源性低血糖症诊断成立。提示在处理临床低血糖症中,应当考虑到肝源性低血糖的可能性。除仔细查体外,还应尽可能结合相关实验室检查,分析病情寻找病因。以防漏诊、误诊而延误治疗时机。原发性肝癌引起低血糖的机制尚未十分明了,目前认为与以下几方面有关:(1)肝组织广泛破坏;(2)有关糖原代谢的酶系功能失常或不足:这种情况一般在热量供应不足或在感染等应激状态时才出现;(3)葡萄糖消耗过多:巨大肿瘤组织取代了大部分正常肝组织;(4)类胰岛素物质:肝癌细胞异位分泌某种类胰岛素物质或胶岛素;或肿瘤可分泌一种胰岛素B细胞刺激因子刺激胰岛B细胞而使胰岛素分泌过多;(5)胰岛素在肝内灭活作用降低,葡萄糖利用率增加;肝癌时对雌激素灭活减弱,使其血循环中含量增多,拮抗生长素及胰岛素的作用致低血糖;(6)升血糖激素的分泌不足和可以用作肝糖原异生的氨基酸的匮乏(与全身消耗有关)。
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以上各点可单独作用,也可同时作用而引发严重低血糖。
保肝治疗结合用高碳水化合物饮食对于纠正低血糖十分重要。对原发性肝癌患者要定期观察血糖,一旦有降低趋势,要警惕低血糖昏迷发生。临床上如肝癌病人突然出现昏迷,在考虑常见引起昏迷病因的同时,也要考虑肝癌并发肝源性低血糖的可能,应及早发现及早纠正,以防误诊。
参考文献
[1]王志刚,彭德清,宁昌.原发性肝癌致重度低血糖昏迷的诊治体会[J].临床医药杂志,2004,1:38-39.
[2]孙菁,沈洪.原发性肝癌伴反复低血糖昏迷[J].世界急危重病医学杂志,2005,4(10):810-812., http://www.100md.com(陈明骥 黄庭汉)
【关键词】原发性肝癌;低血糖昏迷
1病例资料
患者,男,58岁。因意识障碍20分钟入院。查体:体温36.8℃,脉搏79次/min,呼吸21次/min,血压120/70mmHg。呈浅昏迷状,全身皮肤黏膜轻度黄染,无出血点,浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。腹稍隆,全腹无明显压痛,无反跳痛,右上腹饱满,肝肋下3cm,边界不清,脾肋下未及,腹水征(-),肝区轻叩痛,双肾区无叩痛,肠鸣音4～6次/min,双下肢无水肿,四肢肌力肌张力正常。追问病史有慢性乙肝小三阳史12年,1年前,因自觉右上腹肿块就诊,CT示肝实质性占位伴门脉左支癌栓形成,肝硬化,腹腔积液。肝穿刺病检示:左半肝多结节性肝细胞癌,II级,大小结节混合性肝硬化。故考虑1.慢性乙型肝炎2.肝炎后肝硬化失代偿3.原发性肝癌4.肝性脑病,但予以保肝,降血氨等治疗无效,患者反复出现烦躁,昏迷,大汗淋漓,无腹胀痛、恶心呕吐、发热等,发病均在空腹或凌晨出现,发病时心率加快,血压正常,给予糖水后可渐清醒。经查:AST 163u/L,ALT 98u/L,ALB 32g/L,R-GT 151,肾功能、电解质、血氨、血脂等基本正常,血糖1.24mmol/L,AFP1127μg/L,F err 846.5μg/L,AFU 49u/L,CEA 1.56ng/ml。头颅CT:未见异常。胸片:双下肺多发转移瘤。上腹部CT:肝癌,肝脏、双下肺多发转移瘤,合并后腹膜淋巴结肿大,脾脏增大。B超:(1)肝占位-肝癌;(2)脾肿大(中度);(3)胆囊结石;(4)胰腺、肾脏未见异常。心电图:窦性心律。故考虑“原发性肝癌,伴癌综合征低血糖昏迷”。每天治疗予以足量糖水支持。但患者入院后5天,每日至凌晨患者仍有心慌、四肢震颤、全身皮肤湿冷发生,血糖最低至0.8 mmol/L,予以高渗糖水后可以缓解,故每日后半夜再加以10%糖水补液,并鼓励多进食,嘱家属若患者出现心慌、冷汗立即予以高渗葡萄糖饮用,未再出现昏迷。
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2讨论
血糖低于3.0 mmol/L大脑就会出现代谢障碍,大脑皮层受损害致意识不清、嗜睡、精神症状、抽搐.甚至出现昏迷。临床上血糖在2.20～2.78 mmol/L时患者即出现症状,血糖在1.67mmol/L以下时可出现昏迷,可产生各种脑病后遗症,严重者甚至死亡。故临床上出现不明原因昏迷患者,应常规检测血糖,以免漏诊低血糖性昏迷。低血糖昏迷经快速补充高渗葡萄糖,患者意识即可恢复,但导致低血糖的真正原因应该给予重视。本例为原发性肝癌并发自发性低血糖而引起的反复昏迷,临床将其归纳为伴癌综合征。原发性肝癌较常见的伴癌综合征还有红细胞增多症,罕见的有高脂血症、高钙血症、类癌综合征等。原发性肝癌伴癌综合征总体发病率低,国外报告肝癌伴发低血糖的发生率高达30%,国内为8%～27%。肝癌伴低血糖昏迷多表现为:①有肝病的症状和体征;②随着肝脏疾病的进展,本症发作程度及频率可增加;肝病好转低血糖症可减轻或消失;③突然迅速昏迷,持续数秒至数十秒;④多发生于凌晨1:00～7:00,白天发作少;⑤发作时血糖浓度0.40～1.8mmol/L;⑥自行或输注葡萄糖均能缓解;⑦血清胰岛素检查均正常;⑧低血糖对机体的影响以神经系统为主。由于神经细胞无糖的贮备,几乎都直接来源于血糖,且脑细胞对葡萄糖的利用不需要胰岛素参与。低血糖状态可以为暂时性、复发性或持续性,低血糖症状的轻重与血糖含量升降的快慢以及持续时间有关。血糖含量愈低,病情发展愈快,持续时间愈长,则症状愈明显。根据上述诊断要点,本例肝源性低血糖症诊断成立。提示在处理临床低血糖症中,应当考虑到肝源性低血糖的可能性。除仔细查体外,还应尽可能结合相关实验室检查,分析病情寻找病因。以防漏诊、误诊而延误治疗时机。原发性肝癌引起低血糖的机制尚未十分明了,目前认为与以下几方面有关:(1)肝组织广泛破坏;(2)有关糖原代谢的酶系功能失常或不足:这种情况一般在热量供应不足或在感染等应激状态时才出现;(3)葡萄糖消耗过多:巨大肿瘤组织取代了大部分正常肝组织;(4)类胰岛素物质:肝癌细胞异位分泌某种类胰岛素物质或胶岛素;或肿瘤可分泌一种胰岛素B细胞刺激因子刺激胰岛B细胞而使胰岛素分泌过多;(5)胰岛素在肝内灭活作用降低,葡萄糖利用率增加;肝癌时对雌激素灭活减弱,使其血循环中含量增多,拮抗生长素及胰岛素的作用致低血糖;(6)升血糖激素的分泌不足和可以用作肝糖原异生的氨基酸的匮乏(与全身消耗有关)。
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以上各点可单独作用,也可同时作用而引发严重低血糖。
保肝治疗结合用高碳水化合物饮食对于纠正低血糖十分重要。对原发性肝癌患者要定期观察血糖,一旦有降低趋势,要警惕低血糖昏迷发生。临床上如肝癌病人突然出现昏迷,在考虑常见引起昏迷病因的同时,也要考虑肝癌并发肝源性低血糖的可能,应及早发现及早纠正,以防误诊。
参考文献
[1]王志刚,彭德清,宁昌.原发性肝癌致重度低血糖昏迷的诊治体会[J].临床医药杂志,2004,1:38-39.
[2]孙菁,沈洪.原发性肝癌伴反复低血糖昏迷[J].世界急危重病医学杂志,2005,4(10):810-812., http://www.100md.com(陈明骥 黄庭汉)