无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病的疗效观察
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【摘要】目的：观察无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病的临床效果。方法：32例慢性阻塞性肺疾病在常规综合治疗的基础上应用面罩式无创正压通气治疗。结果：患者接受无创通气治疗后基本各个时间段血气分析有明显变化，pH、PaO2上升，PaCO2下降，与治疗前相比有统计学意义(P<0.05)。结论：创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病对患者临床指标改变快，是一种行之有效的治疗方法，值得临床推广应用。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；无创正压通气；血气分析
【Abstract】Objective: To observe the effects of noninvasive positive pressure ventilation for treating chronic obstructive pulmonary disease. Methods: 32 patients with chronic obstructive pulmonary disease were treating by the mask type of noninvasive positive pressure ventilation based on the routine application. Results: The blood gas in each time of receiving non-invasive ventilation treatment had significant change, the pH, PaO2 were increased, the PaCO2 was decreased compared with that before treatment (P <0.05). Conclusion: noninvasive positive pressure ventilation for treating chronic obstructive pulmonary disease has change quickly for clinical indicators, it is an effective treatment and worthy of clinical application.
【Key words】chronic obstructive pulmonary disease; noninvasive positive pressure ventilation; blood gas analysis
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床最常见的一种以气道阻力增加、不完全可逆性的气流受限为特征的肺部疾病，病情常呈进行性发展。无创正压通气是近年来发展最为迅速的一种通气模式，在治疗慢性阻塞性肺疾病患者中发挥着重要的作用[1]。有研究表明，高达20%的慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院患者可能应该接受无创正压通气(NIPPV)[2]。近年我站内科采用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病32例，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
随机选取2008年5月至2010年6月我站内科住院患者32例，其中男性25例，女性7例；年龄45d-8岁，平均3.6岁；皆符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组推荐的诊断标准[3]，且均有家属签字同意。排除高血压、冠心病、心律失常及其他心脏疾病。
1.2 治疗方法
入院后患者均予以常规抗感染、化痰、平喘、酸碱平衡等常规治疗。同时应用面罩式无创正压通气，呼吸机为伟康公司的BiPAP呼吸机，通气模式为S/T，备用呼吸频率16～20次/min，吸气压力(WAP)15 cmH2O，根据患者反应逐渐调整压力水平，在30min内达到14～16 cmH2O，吸呼比1：1.5～2，呼气压力(EPAP)一般为3-5mH2O。治疗前和治疗后采外周静脉血行血气分析。
1.3 统计学方法
采用SPSS15.0统计软件进行分析，以均数±标准差表示，采用配对t检验及X2检验，P<0.05差异有统计学意义,P<0.01代表有及其显著性差异。
2 结果
患者接受无创通气治疗1h 血气分析有明显变化，pH、PaO2上升，PaCO2下降，与治疗前相比有统计学意义(P<0.05)；无创通治疗8h，pH、PaO2及PaCO2与治疗前及治疗1h相比具有显著改善(P<0.05)；无创通气治疗结束后，pH、PaCO2和PaO2与治疗前相比有显著改善(P<0.05)，具体情况见表1。
表1：患者通气前后血气的变化(x±s)
3 讨论
慢性阻塞性肺疾病是一种重要的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高。由于其缓慢进行性发展，严重影响患者的劳动能力和生活质量[3]。同时慢性阻塞性肺疾病急性发作时，在原有病变的基础上，会出现气道炎性充血、水肿、分泌物引流不畅等，导致气道阻塞的进一步加重，并由此引发肺性脑病等严重并发症[4]。在发病机制中，慢性阻塞性肺疾病往往是因多种因素长期综合作用所致。起病与感冒有密切关系，多在气候变化比较剧烈的季节发病。呼吸道反复病毒感染和继发性细菌感染是导致慢性支气管炎病变发展和疾病加重的重要原因。吸烟与慢性支气管炎的关系也是肯定的，吸烟者比不吸烟者的患病率高2～8倍，吸烟时间愈久，日吸烟量愈大，患病率愈高，戒烟可使病情减轻。此外，长期接触工业粉尘、大气污染和过敏因素也常是引起慢性支气管炎的原因，而机体抵抗力降低，呼吸系统防御功能受损则是发病的内在因素。在病理特征上，多级支气管均可受累，受累的细支气管愈多，病变愈重，后果也愈严重。主要的病变有：粘膜上皮纤毛倒伏，甚至脱失。上皮细胞变性、坏死脱落。上皮再生时，杯状细胞增多，并可发生鳞状上皮化生；粘液腺肥大、增生，分泌亢进，浆液腺发生粘液化；管壁充血，淋巴细胞、浆细胞浸润；管壁平滑肌束断裂、萎缩，而喘息型患者，平滑肌束可增生、肥大，管腔变窄；软骨可发生变性、萎缩，钙化或骨化。支气管炎反复发作的结果，病变不仅逐渐加重，而且逐级向纵深发展蔓延，受累的细支气管数量也不断增多。细支气管因管壁薄，炎症易向管壁周围组织及肺泡扩展，导致细支气管周围炎，而且还可发生纤维闭塞性细支气管炎，是引起慢性阻塞性肺气肿的病变基础。
在传统方法治疗中，有创通气由于需行气管插管或气管切开，损伤大、患者痛苦，清醒者难以接受。20世纪90年代后经鼻(面)罩无创正压通气治疗各种急性呼吸衰竭已成为研究的热点，多项非对照性试验和对照试验均表明，对慢性阻塞性肺疾病患者疗效显著[5]。而且无创正压通气通过接口器，鼻罩或面罩等方式连接病人与呼吸机，应用方便、灵活，可以间歇使用，保留患者的语言和进食功能，患者痛苦小，并发症少，往往更容易接受。无创正压通气常用的连接呼吸机的方式是接口器、鼻罩、面罩、鼻孔囊管、唇封等[6]。其原理为：在患者睡眠时的呼吸过程中，持续向气道增加一定程度的正压，维持肌肉的张力，降低呼吸负荷，防止上气道塌陷引起的呼吸阻塞，从而保持上气道的畅通，改善患者缺氧状况，调整睡眠结构，改善睡眠质量。长期应用可恢复呼吸中枢敏感性，减少因缺氧引起的白天嗜睡、高血压、智力障碍及心脑血管意外等继发病症，显著提高患者的生活质量。经大量临床验证，是治疗慢性阻塞性肺疾病的主要手段，广泛适用于医院和家庭。临床上的无创正压通气相当于压力支持通气(PSV)与呼气末正压(PEEP)结合应用，PSV的工作方式是患者吸气触发、压力限制和流速切换。可有效地减轻呼吸功，增加病人吸气努力的有效性。这种以恒定压力与流速波形的通气辅助，在病人的需要和呼吸机送气完全协调方面并不是理想的。病人的呼吸要触发呼吸机，呼吸机辅助的压力与病人的呼吸结束存在同步性问题。所以临床应用上要设置辅助压力、触发灵敏度、呼气灵敏度、压力上升时间等。国外有研究在对健康人和急性左心衰竭患者的研究中发现，急性左心衰竭患者胸内压幅度高于正常人，NIPPV在提高正常健康人和急性左心衰竭患者的胸内压的同时，降低急性左心衰竭患者胸内压变化幅度，这说明NIPPV减少了呼吸肌做功[5]。 本研究结果显示，应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病可明显提高患者外周血PaO2，降低PCO2，与文献报道类似 。其原因在于无创正压通气治疗在自主呼吸的吸气相和呼气相分别施加不同压力的通气方式，减少了呼吸肌做功，增加了CO2排出，改善了氧合，克服了气道阻力，减少了呼吸功，使呼吸肌疲劳得以缓解，从根本上逆转慢性阻塞性肺疾病 。同时无创正压通气可减少回心血量，减轻心脏前负荷，减少心室跨壁压，改善氧合，使心肌供氧增加，减轻水肿，从而使心功能改善，心率减慢，这在慢性阻塞性肺疾病患者的救治中亦具有重要意义。
总之，创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病对患者临床指标改变快，是一种行之有效的治疗方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1] 刘延嫒.心肺复苏后患者亚低温治疗对肺功能的影响[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18 (3)：380.
[2] 王丽.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭的随机对照研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18(1)：53
[3] 沈莉.双水平无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼衰患者中的应用[J].临床肺科杂志，2009，20(11)：1112-1113.
[4] 苏琳，李洁月，霍学云.BiPAP治疗慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的临床观察[J].现代预防医学，2007，34(23)：4590.
[5] 周立.危重症急救护理程序[M].北京：人民军医出版社，2008：318, 百拇医药(赵川林)