小剂量瑞芬太尼复合咪唑安定在甲状腺手术中的应用
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【关键词】瑞芬太尼复合咪唑安定；甲状腺手术中；应用
甲状腺疾病是多发病，手术中需要患者应答配合而不能选择全麻插管； 但由于术中牵拉挤压、体位的影响和阻滞的不完善性，单纯颈丛阻滞用于甲状腺手术常不能取得满意效果，近几年我院在甲状腺手术中采用小剂量瑞芬太尼复合咪唑安定用于甲状腺手术取得良好效果，本研究尝试将瑞芬太尼全麻复合颈丛阻滞用于甲状腺次全切除术，取得良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选2006年至今在我院择期行甲状腺次全切除术病人80例，ASAⅠ-Ⅱ级,其中男性22例，女性38例。年龄22~65岁，体重40~78 kg。其中甲状腺腺瘤38例，结节性甲状腺肿22例。所有病人术前无精神、神经疾病史，无严重肝、肾、心血管疾病，近期未服用阿片类或苯二氮卓类药物。随机分为瑞芬太尼(R)组及氟芬合剂(F)组，每组30例。
1.2麻醉方法术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g，东莨菪碱0.3 mg。入室后持续监测SBP、DBP、MAP、HR及SpO2，开放上肢静脉麻醉方法：采用1.0%的利多卡因和0.25 %罗哌卡因20 ml混合液，C4一点法行单侧颈深丛5 ml，双侧颈浅丛麻醉各7.5 ml，二组均给予面罩吸氧。15 min麻醉效果确切后，手术开始时，R组给予咪唑安定0.04mg/ kg入壶，静脉滴注速度80滴/min，随后持续输入瑞芬太尼0.025～0.05 μg?kg-1?min-1；F组给予氟哌利多2.5mg与芬太尼0.05mg混合液静注。术中必要时由术者辅以局麻手术结束前10 min停用瑞芬太尼。
1.3观察指标MAP、HR和SpO2记录：：颈神经丛阻滞前5min(T0)、阻滞后5min(T1)、手术开始后5min(T2)、开始后30min(T3)、处理上极时(T4)、手术结束时(T5)；观察镇静、镇痛程度、呼吸抑制、肌肉僵硬、恶心、呕吐、皮肤瘙痒不良反应。镇静评分采用Ramsay评分法: 2-4分为镇静满意, 5-6分为镇静过度，镇痛评分采用观察和询问的方式：无不适感为镇痛完善1分；牵拉时稍有不适为镇痛良好2分；牵拉时较痛或剧痛为镇痛不全3分。术后第1天随访询问遗忘和满意度：非常不舒服1分；比较不舒服2分；非常舒服3分。患者术中配合评分：5分：非常配合；4分：配合好, 偶尔体动无需制约；3分：配合较差, 间断体动需要制约；2分：配合差, 持续体动, 需要持续用力制约。1分：不配合，3分以上为良好。
1.4统计方法采用 SPSS14.0统计软件分析，计量数据以均数±标准差(x(_)±s)表示，组内比较采用双因素方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1MAP、HR比较：(氟芬合剂组MAP、HR在T2时间点开始明显增加，而瑞芬太尼组的MAP、HR在T4时间点有所增高，但都在正常范围内。)F组MAP、HR在T2时点高于T0(P<0.05)，T3、T4时点显著高于T0(P<0.01)； R组T4时点MAP、HR高于T0(P<0.05)；与F组比较，R组T3、T4时点MAP、HR显著降低(P<0.01)；见表1。
2.2各评分比较：R组镇静、镇痛、合作程度及术后满意度与F组比较有差别(P<0.05).
表2 各组评分的比较( x±s ) (n=30)
与F组比较*P < 0.05 ☆
2.3并发症比较：各组均无肌肉僵硬和皮肤瘙痒发生。R组发生恶心2例、呕吐1例、呼吸抑制1例，与F组1例比较无差异。
3讨论
甲状腺次全切除术要求患者无痛、清醒、能配合术者操作，目前多选用颈神经丛阻滞麻醉, 此方法虽操作简便，但存在镇痛不全、血压增高、心率增快的并发症，其发生率分别为32.7%、27.5%[1], 再加上手术刺激, 使机体处于应激状态，临床可表现为血压心率升高，增加手术及麻醉的风险。因此术中需给予一定量镇静镇痛药, 达到解除焦虑、产生遗忘、减轻疼痛、保持血流动力学稳定和强化麻醉效果的目的。瑞芬太尼镇痛效能是芬太尼1.5-3倍[1]，镇痛作用强且起效迅速，其代谢不受胆碱酯酶及肝肾功能的影响，长期或重复使用无蓄积，持续微量泵输注可使血药浓度更加平稳，且能使患者处于意识清醒而无痛的状态[2]。现认为它可部分抑制应激反应[3]。咪唑安定为水溶性苯二氮卓类中枢镇静药，具有镇静、催眠、抗焦虑、顺行性遗忘及增强镇痛药的作用【4]。本研究中，氟芬合剂组的MAP、HR在T2时间点开始明显增加，而瑞芬太尼组的MAP、HR在T4时间点有所增高，但都在正常范围内，瑞芬太尼组麻醉过程平稳。
结果表明，术中辅助应用0.05μg/(kg·min)的瑞芬太尼能明显降低手术对循环的影响，降低疼痛程度，其镇静、合作程度及术后满意度均达到满意效果。各组患者中均未出现肌肉僵硬与皮肤瘙痒，此外瑞芬太尼引起的血压降低、心动过缓、恶心呕吐、肌肉僵硬等不良反应均呈剂量依赖型，且存在个体差异，术中应用应密切观察缓慢调整剂量以防意外发生。
总之，0.04 mg/kg咪达唑仑复合0.05μg/(kg·min)瑞芬太尼镇静、镇痛效果好，对循环影响小，副作用少，可有效安全的用于甲状腺次全切除手术中。
参考文献
[1]吴新民, 叶铁虎, 岳云等. 国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价.中华麻醉杂志, 2004, 23(4)：245 - 248.
[2]黄宇光，罗爱伦.麻醉学.北京:中国协和医科大学出版社,2000,20-25.
[3]韩新生，吕建瑞，薛荣亮，等.丙泊酚靶控输注全麻诱导时对机体应激反应的临床研究.临床麻醉学杂志，2003，19:343-345.
[4]吴新文，李昭扬，王忠懋，等.咪唑安定健忘作用的研究[J].中华麻醉学杂志，15(10)：453, 百拇医药(路凤英)