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编号:12115418
滥用抗菌药物与医院感染的相关性
http://www.100md.com 2011年3月1日 罗辉 朱景岩
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     5.2临床标本送检率和细菌培养及药敏试验的阳性率较低。

    5.3无指征或指征不强使用抗菌药物。

    5.4药物选择失当,广谱药偏多,耐药率高未停用。

    5.5用药方法不当,联合应用多,更换频繁,疗程长。

    5.6 个体化方案不普遍。

    5.7未充分重视不良反应,销售无序,“久病成良医”等。

    5.8预防用药多,无必要首选昂贵的新的广谱抗菌药物,如第三代头孢菌素类。

    6抗菌药物应用不当对机体的不良影响

    宿主对细菌感染的易感性,包括内源性和外源性因素。内源性因素包括患者自身防御功能、肝肾等重要代谢器官功能、体内微生态环境的平衡等。外源性因素包括细菌的侵袭力和毒力等。抗菌药物应用不当均可对上述因素发生不良影响,增加患者发生医院感染的易感性。

    6.1抗菌药物的滥用可使耐药菌株更加增多

    抗菌药物的发明和应用是20世纪医药领域最伟大的成就之一。人类应用抗菌药物有效地治愈了各类严重的细菌感染性疾病,卓有成效地降低了各种细菌感染性传染病的死亡率,进而掀起了抗菌药物的研发和广泛应用的高潮。20世纪中叶,已上市的抗生素原料药已达500余种,其临床常用品种亦高达数百种。人类在抗菌药物开发应用所获得巨大成就面前,开始藐视感染性疾病的危险,对抗生素及合成抗菌药物的应用也变得为所欲为。但这种成就感很快就被严酷的事实打碎,人们发现一些原本有效的抗生素或抗菌药物已经不再能有效控制感染了。

    致病细菌对抗菌药物产生耐药的事实,很快就被证实,而且一些致病菌耐药性发生和传播的势头令人膛目。据统计,金黄色葡萄球菌对常用抗生素青霉素G的耐药率,在20世纪40年代初仅1%,到上世纪末则上升超过90%;一种耐药性极高的耐甲氧西林金葡菌(MRSA),1974年的分离率为2%,而到上世纪末则迅速增至39.7%,成为导致医院内严重细菌感染的主要致病菌。由淋球菌感染所致的淋病原本经青霉素G治疗可望迅速痊愈,而现今60%的淋球菌对之已产生耐药性,青霉素G已难以控制其发展迁延。20世纪80年代,合成喹诺酮类抗菌药物上市时,临床致病菌对这类药物的耐药率几乎为零,但经过20年的广泛应用,临床致病菌对这类合成抗菌药物的耐药率迅速上升。如大肠杆菌对喹诺酮类药物的耐药性已高达70%,幽门杆菌的耐药率则升至82%,给临床治疗带来新的困难。20世纪,人类曾经经历与结核病的长期艰苦斗争,凭借链霉素、异烟肼和利福平等有效抗结核药的突出疗效,人类一度有效控制了结核病的发展,并曾预期20世纪末可在发达国家消灭结核病。但上世纪80年代末,我们看到了一个严酷的事实,许多结核病患者,用现有抗菌药物治疗,病情得不到控制,不少患者感染的结核杆菌出现了多重耐药性,全球结核病疫情迅速回升,以至WHO不得不在1993年世界卫生大会上宣布结核病全球紧急状态,并呼吁迅速行动与结核病危机进行斗争。事实证明临床所用有效的抗菌药物都有可能出现耐药菌株,而且不少致病菌还会对多种抗菌药物呈现耐药性,即“多重耐药性”。致病菌耐药性的发生和蔓延已经构成对人类健康的严重威胁。为此WHO发出警告:“新生的、能抵抗所有药物的超级细菌,将把人类带回感染性疾病肆意横行的年代”。

    6.2抗菌药物对机体免疫功能的不良影响

    6.2.1皮肤黏膜屏障

    某些抗菌药物的过名反应会发生各种类型的皮疹、皮炎等,严重者甚至发生剥脱性皮炎、渗出性红斑、天疱疮等,破坏了正常的皮肤黏膜预防屏障功能,增加了细菌侵袭致病的机会。以青霉素类、磺胺类最多见;其次头孢菌素类也可引起皮疹;四环素类会产生光敏性皮炎等。

    6.2.2吞噬细胞功能

    吞噬细胞包括巨噬细胞和中性粒细胞,参与体内多种特异性和非特异性免疫过程。而四环素、强力霉素、利福平、磺胺类、庆大霉素、丁胺卡那霉素、两性霉素B等分别能不同程度抑制吞噬细胞的趋化性、吞噬作用或杀伤作用几个环节,影响吞噬细胞功能。氯霉素、磺胺类、5一氟胞嘧啶、庆大霉素、四环素、强力霉素及少数半合成青霉素和头孢菌素类偶可致粒细胞减少。

    6.2.3淋巴细胞转化过程

    淋巴细胞经抗原刺激转化为免疫活性细胞,才能参与机体特异性免疫过程,而四环素类,尤其是强力霉素和二甲胺四环素;利福平、头孢菌素类如头孢噻吩、头孢唑啉、头孢甲氧噻吩等;抗真菌药和两性霉素B、克霉唑、甲苯咪唑;氯霉素、氯林可霉素、复方新诺明等均可抑制淋巴细胞转化,有些药物产生剂量依赖性抑制作用。

    6.2.4体液免疫

    氯霉素、复方新诺明、利福平、强力霉素等可抑制抗原抗体反应。

    综上所述,某些抗菌药物对机体免疫功能有不同环节不同程度的抑制作用,不仅不利于原有感染的控制,而且因机体防御功能下降,易导致新的感染。

    6.3抗菌药物对人体重要代谢器官的毒性反应

    抗菌药物对各种器官或组织的毒性反应可因其直接损伤、化学刺激、蛋白合成或酶系受抑制、免疫介导损伤等所致。

    6.3.1肝毒性

    四环素类可干扰肝内蛋白质合成导致脂质沉积,引起脂肪肝;红霉素及其酯类肝毒性发生率达5%-10%,认为与过敏反应有关;利福平可致胆红质血症及氨酶升高。此外,头孢噻啶、苯唑西林、羧苄西林、氨苄青霉素、乙氧萘青霉素等可引致转氨酶升高,某些第三代头孢菌素偶可致转氨酶升高。

    6.3.2肾毒性

    氨基糖甙类抗生素肾毒性发生率约10%;多肽类抗生素,如多粘菌素、万古霉素、杆菌肽等,四环素类,利福霉素类等也易产生肾毒性,此外,某些B-内酰胺类抗生素,如甲氧西林、氨苄青霉素,头孢噻啶,头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢唑肟、氨曲南、新诺明等在大剂量应用时也可能产生肾毒性,此毒性反应与免疫介导损伤有关。

    6.3.3肺

    某些抗菌药物可致过敏性肺炎、肺间质浸润、肺水肿等呼吸系统毒性反应,如青霉素过敏可产生支气管哮喘、肺水肿等严重过敏反应;利福平可致肺间质浸润等。从而造成气道阻塞,影响呼吸功能和机体有氧代谢。

    抗菌药物对重要代谢器官的毒性,干扰了机体新陈代谢过程,使毒性产物不易转化或排除,导致机体防御能力下降,对细菌易感性增加。

    6.4抗菌药物对机体微生态的影响

    微生物系统是指人体体表或体内部位的微生物群,通过宿主-微生物,微生物-微生物相互作用构成微生物系统。正常微生物系统因自身稳定功能而处于动态平衡之中。抗菌药物的大量应用可使这一生态系紊乱,产生“菌群失调”。抗生素能抑制或杀伤敏感菌,而使耐药的条件致病增殖占优势,如青霉素G能抑制咽喉内甲型链球菌,使该处原有的大肠杆菌等得以无竞争地增殖;还有些抗生素能直接促进条件致病菌增殖或增强其毒力,如含青霉素G培养基上肠杆菌属菌落可增大,某些广谱抗生素能促进念珠菌的侵袭性。抗菌谱愈广,发生微生态平衡失调引起二重感染的机率愈大,如第三代头孢菌素、氨基糖甙类抗生素等,以及多种抗菌药物联合应用,较易发生“二重感染”。

    总之,因抗菌药物的免疫抑制作用、对重要代谢器官的潜在毒性、对机体微生态平衡的干扰及诱导细菌耐药性的产生等不良作用,可能增加大量应用抗菌药物患者再次发生医院感染的易感性 ......

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