心理护理干预对骨科四肢骨折术后患者疼痛影响的临床研究
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【摘要】 目的：探讨心理护理干预对骨科四肢骨折疼痛的影响，以指导临床工作。方法：选取骨科四肢骨折术后患者共145例，分为干预组73例与对照组72例，对干预组进行特定的心理护理干预，对照组进行常规的护理。比较分析两组干预前后疼痛的评分。结果：干预后干预组疼痛的评分低于对照组。结论：心理护理干预能有效缓解骨科四肢骨折患者术后的疼痛，临床效果明显，可以推广应用。
【关键词】 骨折术后；疼痛；心理护理干预
疼痛是骨科四肢骨折术后患者常见症状，本研究应用对照观察的方法，探讨心理护理干预对骨科四肢骨折术后患者疼痛的影响，以期为临床工作提供帮助，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取2007年5月至2010年5月吉安县人民医院骨科四肢骨折术后患者。纳入标准：初中及以上文化程度，能正确理解并回答问卷内容；纳入患者145例，年龄39~75岁，平均年龄(53.8±5.3)岁，男92例，女53例。为了避免人为因素的影响，将患者分为干预组73例与对照组72例。干预组与对照组性别、年龄、病史及病情等一般因素比较，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2方法
两组患者均为四肢骨折并手术切开复位内固定，术后常规进行治疗及护理。干预组于术后当天(一般术后2~6小时)由经培训的专科护士和经管医师共同指导进行心理干预。具体方法如下：
1.2.1认知行为疗法(cognitive behavioral therapy,CBT)认知行为疗法包含“认知”和“行为”两种成分。认知疗法的主要目的在于改变患者对自身疼痛的负面认识，增强其自信和自我控制感。而行为疗法的依据是：行为是通过学习获得的，因此可以通过一些操作方法来消退、抑制、改变和替代原来的不良行为[1]。认知行为疗法是两者的结合，重点在于改变患者的信仰、期望和应对能力。在治疗过程中，重点在于改变患者了解可能加剧疼痛的环境因素，并且指导他们改变这些因素(如调节生活方式，包括饮食、睡眠和运动)。使用特殊的认知方式控制疼痛，如注意和分散注意、引导想象、自我催眠等。
1.2.2支持心理疗法(supportivepsycho therapy)支持心理疗法是一种以支持为主的特殊心理治疗方法。支持心理疗法是医护人员应用心理学的知识和方法，采取劝导、启发、鼓励、支持、同情、说服、消除疑虑、保证等方式，来帮助和指导患者分析认知当前所面临的问题，使其发挥自己最大的潜力和优势，正确面对各种困难和心理压力，以渡过心理危机，从而达到治疗目的的一种心理治疗方法。
1.2.3操作行为疗法(operant behavioral therapy ，OBT)操作行为疗法基于操作式条件反射，是Skinner在上世纪三、四十年代的工作中探索到的一种现象。纯粹的操作式条件反射范式假设：当强化维持的时候，行为的频率增加；当没有奖赏或者惩罚的时候，行为的频率降低。操作行为疗法理论在慢性痛的应用首先由Fordyce在上世纪60年代末开创。Fordyce的方法关注于通过调节明显的疼痛行为来改变功能。与之相一致，操作行为疗法包括以下几个方面：识别出需要进行调节的疼痛行为；找到出现在这些行为之前并对其产生影响的刺激；确定针对这些行为的强化刺激与处罚方式。目标在于移除疼痛行为的强化因素，并且提供对好的行为的奖赏。在操作行为疗法的早期，要求患者、配偶及家庭成员集中学习操作行为疗法的模型，并忽视疼痛行为(如抱怨、休息等)，用言语夸奖或者患者喜欢的其他奖赏方式强化其正性行为(如坚持运动、锻炼及自信的表情等)。
1.2.4健康教育主要针对骨科四肢骨折术后患者疾病的治疗过程进行合理的讲解，告知患者术后产生疼痛的原因、程度和应对办法。
1.2.5建立家庭支持系统。
1.3观察指标
记录患者术后当天6小时后，术后第一天，术后第二天疼痛指标。疼痛评估采用形象化模拟计分，(visual analogue scale，VAS)视觉模拟评估法是采用0~10cm标尺，分为10个等级，0表示不痛，10表示极痛，让患者自身测定疼痛的等级，记录疼痛的程度，轻度<3，中度3~6，重度>6。
1.4统计学方法
数据经过归纳整理后，采用X2检验，对数据进行统计学分析。
2结果
两组患者干预前后疼痛评分的比较见表格。表格显示，干预前两组患者疼痛评分比较差异无统计学意义，而干预后疼痛评分均下降，但是干预组疼痛评分的减少程度明显高于对照组，差异有统计学意义。
干预组与对照组疼痛评分的比较(x±s，分)
3讨论
国际疼痛研究协会把疼痛定义为：与实际的或潜在的组织损伤相关联、或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验[2]。因此，疼痛是人对伤害性刺激的一种主观感受，是人的理性因素、情感因素和生理因素互相作用的结果。
3.1对疼痛的认识与治疗发展简史
自古以来人类在劳动、生活、战争等情况下受到创伤，或由于疾病，或受到自然灾害、野兽侵袭等原因而感到疼痛。当时由于认识水平的限制、迷信和宗教的影响，认为疼痛是触怒上帝后所受到的惩罚，疼痛(Pain)一词来源于拉丁语“poena”，即由惩罚衍生而来。所以人们求助于神佛、巫医和牧师等人员。后来在生活中经过各种活动发现在伤口上涂上某种草药可以止痛，进食某些植物也可以解除疼痛。例如，在古埃及用大麻、曼陀罗草根等止痛。进入19世纪60年代后随着各种化学合成药物的增多，如阿片类药物芬太尼的出现，使疼痛治疗发生了显著的变化。1961年Bonica与神经外科医师共同开设疼痛治疗中心，1962年日本山村秀夫开建了私人疼痛治疗诊所[3]。1975年第一本疼痛治疗杂志“Pain”在荷兰出版发行，主要刊载疼痛的性质、机理和治疗方面的论文。
3.2 疼痛对机体的影响
疼痛不但使患者饱受精神的痛苦(影响工作、生活、休息)，而且对全身各系统产生影响。疼痛刺激可引起患者体内的内源性递质和活性物质的释放，如内源性儿茶酚胺分泌增加，使心率加快，心肌耗氧量增加，外周血管阻力增加，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，引起全身血管收缩，水、钠潴留，增加心血管系统的负担。疼痛引起的神经体液反应，如皮质醇和抗利尿激素导致水、钠潴留，使肺间质水含量增加，导致肺通气与血流比例异常，结果使患者发生缺氧和二氧化碳蓄积。持续性或剧烈性疼痛可抑制免疫系统，表现为淋巴细胞数量减少、白细胞增多，网状内皮系统受抑制。总之，由于疼痛引起交感神经系统兴奋，各种激素分泌量增加，特别是内源性儿茶酚胺使外周伤害性感受器更加敏感，使患者处于疼痛→儿茶酚胺释放→疼痛的不良循环状态中[4]。
3.3疼痛临床治疗的进展
疼痛治疗学家经过解剖生理学的研究，逐步对疼痛有了比较客观的科学性认识。从疼痛的感知、痛觉与反应，疼痛的传导与中枢，疼痛的机理学说各方面，逐步有了深入全面的认识，这些进展给疼痛治疗学提供了有力的理论基础，对指导临床治疗有重大意义。疼痛治疗从较早的用草药、针炙、冷冻、按摩等治疗方法发展到用化学合成或提炼的药物。目前临床治疗的方法有针炙、按摩、物理疗法、药物治疗、神经阻滞、外科手术、心理治疗等 ......
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