膝关节镜下胫骨平台骨折的治疗
【摘要】目的：胫骨平台骨折是骨科常见的骨折之一,虽然治疗方法众多,但并发症十分常见,特别是膝关节强直、创伤性关节炎、感染等,严重影响患者工作及生活,甚至造成病残。探讨膝关节镜下治疗胫骨平台骨折手术的方法,以获得更好的治疗效果。我院自2005年6月至2011年1月采用膝关节镜对72例胫骨平台骨折的患者进行治疗,疗效满意。方法：采用膝关节镜直视下,协助骨折复位和固定,同时处理关节内韧带和半月板损伤、清理关节内异物和积血。结果随访3个月～6年共72例,优良率为93. 8%。结论：膝关节镜协助骨折复位和固定,能及时发现和处理关节内韧带和半月板损伤,对关节囊损伤极小,感染率低。
【关键词】胫骨平台骨折；膝关节镜；手术治疗
胫骨平台骨折是一种常见的高能量关节内骨折, 大多为关节内骨折波及负重关节面,常可出现负重部的塌陷及腔内骨或软骨游离体,严重者可合并半月板及关节韧带损伤,引起膝关节活动障碍。治疗过程中强调恢复关节面的平整及关节的稳定性。我院自2005年6月至2011年1月在膝关节镜微创条件下治疗胫骨平台骨折72例,均取得了满意的效果,较好地弥补了传统手术术后并发症较多的不足,现报道如下：
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1临床资料
1.1一般资料本组男44例,女28例,年龄17～58岁,平均38.3岁。致伤原因：撞伤32例,摔伤21例，重物砸伤13例,坠落伤6例。采用Schatzker [1]分类,Ⅱ型24例、Ⅲ型32例、Ⅳ型14例、Ⅴ型2例。合并损伤：半月板损伤43例,其中内侧半月板15例、外侧半月板28例；前交叉韧带损伤11例；内侧副韧带损伤23例。受伤后治疗时间2～5天。
1.2手术方法(1)常规膝关节镜入路进行膝关节检查,了解关节内损伤情况,并与X线片对照，确定胫骨平台骨折的部位及平台塌陷程度以确定手术方案及内固定方式,同时清理关节内的异物和积血。(2) 在胫骨平台骨折塌陷侧的下方1～2cm经皮开1.0cm左右骨窗,在膝关节镜监视下,用撬拨器将塌陷的平台解剖复位,平台复位后,其下的空隙用人工骨或自体骨填充,经皮用空心钉或可吸收螺钉固定骨折块。(3)待内固定牢靠、再行关节内损伤的处理。术中如关节内有骨或软骨游离体可镜下摘除,有软骨剥落时应进行软骨缺损区修整,半月板嵌顿时应予复位,合并半月板及关节韧带损伤者,镜下作相应处理。(4)“C”臂X光机透视,确定骨折是否复位佳,固定良好。术后进行股四头肌康复训练及CPM锻炼。
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1.2.1骨折和内固定处理本组22例劈裂骨折,向骨折块移位方向推压骨折块,镜下观察关节面裂缝复位情况。本组35例塌陷骨折,可在胫骨平台前下方正常区域凿一孔洞,用骨膜起子顶起塌陷的骨块,使关节面平整。对骨缺损的,用自体骨或同种异体骨植骨。选用松质骨拉力螺钉或支持钢板进行固定。固定时需在镜下引导螺钉防止进入关节腔,调整螺钉拧入的松紧程度。
1.2.2关节内损伤的处理观察半月板是否有损伤,探针探及前交叉韧带的松紧度及剥开半月板,了解半月板下的胫骨平台骨折情况。本组38例半月板的游离边缘不同程度撕裂或损伤,镜下给予修补或部分切除。5例半月板嵌顿在骨折线内,半月板未损伤。9例前交叉韧带损伤，未作特殊处理，2例前交叉韧带断裂行一期修复。
2治疗结果
本组随访72例患者,时间3个月至2年,平均10个月。骨折平均3个月获得愈合,达到或近似达到解剖复位,膝关节活动度平均大于120度,无关节强直、膝内、外翻、感染等并发症。按雍氏评分标准[2],总分为10分,即关节稳定性4分,关节活动情况4分(关节活动达100度1分,伸直完全2分,屈曲完全1分),疼痛情况2分。评分后9分以上为优,8分为良,7分为可,6分以下为差。本组优60例,良12例,优良率100%。
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3讨论
手术指征：胫骨平台塌陷性骨折的治疗目前尚无统一标准。Honkonen认为平台向内或向外倾斜超过5度,压缩大于0.5cm,或胫骨髁宽度超过0.5cm是手术指征。还有学者认为,凡X线片能显示的塌陷均应给予复位,塌陷复位后下方的空腔用松质骨或人工骨充填。笔者认为,X线片上表现的平台塌陷在膝关节镜下均能清晰显示,从而存在镜下复位的可能,为避免日后发生创伤性关节炎等并发症,只要X线片显示有平台塌陷,均可手术治疗。除损伤严重的胫骨平台骨折外,平台塌陷性骨折均为膝关节镜下修复的适应证。膝关节镜下修复胫骨平台塌陷性骨折的优越性:①由于急性损伤期膝关节肿胀、疼痛明显,体格检查受到一定限制,而X线、CT、MRI均有一定程度的局限性,某些软骨或韧带损伤并不显影,术前难以确诊。通过膝关节镜检查,可及时发现病变,提高诊断的准确率,避免漏诊而延误治疗,影响关节功能的恢复。②创伤小,关节内干扰轻。传统的切开手术方法对膝关节创伤大,长时间暴露关节腔会增加感染机率,术后容易出现关节强直、切口感染等并发症,膝关节功能难以获得满意恢复。而镜下修复的方法对组织损伤小,关节内干扰轻,为术后早期关节活动创造了条件。③在关节镜直视下,塌陷的平台可获解剖复位。④相对X线下闭合复位的方法,关节镜下进行复位的同时,可对关节腔内伴发的游离骨或软骨碎片进行摘除,如合并半月板及关节韧带损伤,镜下可及时作出诊断及处理。⑤在关节镜手术过程中,持续的关节腔冲洗,可将腔内的积血、炎症介质、组织损伤碎块带出,从而降低患膝的炎症反应,在很大程度上减轻了致痛因素,减少关节发生感染的可能性,利于膝关节功能的恢复。总之, 在膝关节镜微创条件下治疗胫骨平台骨折是一种较为理想的方法,但是膝关节镜下治疗胫骨平台骨折并不能完全替代传统的手术方法,而是对其有益的补充。
参考文献
[1]侯筱魁,王友,史定伟,等.关节镜监护下治疗胫骨平台骨折.中华骨科杂志,1997,17(12):26
[2]王亦璁.膝关节外科的基础和临床[M].北京:人民卫生出版社,1999.171, 百拇医药(方雪冬)
【关键词】胫骨平台骨折；膝关节镜；手术治疗
胫骨平台骨折是一种常见的高能量关节内骨折, 大多为关节内骨折波及负重关节面,常可出现负重部的塌陷及腔内骨或软骨游离体,严重者可合并半月板及关节韧带损伤,引起膝关节活动障碍。治疗过程中强调恢复关节面的平整及关节的稳定性。我院自2005年6月至2011年1月在膝关节镜微创条件下治疗胫骨平台骨折72例,均取得了满意的效果,较好地弥补了传统手术术后并发症较多的不足,现报道如下：
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1临床资料
1.1一般资料本组男44例,女28例,年龄17～58岁,平均38.3岁。致伤原因：撞伤32例,摔伤21例，重物砸伤13例,坠落伤6例。采用Schatzker [1]分类,Ⅱ型24例、Ⅲ型32例、Ⅳ型14例、Ⅴ型2例。合并损伤：半月板损伤43例,其中内侧半月板15例、外侧半月板28例；前交叉韧带损伤11例；内侧副韧带损伤23例。受伤后治疗时间2～5天。
1.2手术方法(1)常规膝关节镜入路进行膝关节检查,了解关节内损伤情况,并与X线片对照，确定胫骨平台骨折的部位及平台塌陷程度以确定手术方案及内固定方式,同时清理关节内的异物和积血。(2) 在胫骨平台骨折塌陷侧的下方1～2cm经皮开1.0cm左右骨窗,在膝关节镜监视下,用撬拨器将塌陷的平台解剖复位,平台复位后,其下的空隙用人工骨或自体骨填充,经皮用空心钉或可吸收螺钉固定骨折块。(3)待内固定牢靠、再行关节内损伤的处理。术中如关节内有骨或软骨游离体可镜下摘除,有软骨剥落时应进行软骨缺损区修整,半月板嵌顿时应予复位,合并半月板及关节韧带损伤者,镜下作相应处理。(4)“C”臂X光机透视,确定骨折是否复位佳,固定良好。术后进行股四头肌康复训练及CPM锻炼。
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1.2.1骨折和内固定处理本组22例劈裂骨折,向骨折块移位方向推压骨折块,镜下观察关节面裂缝复位情况。本组35例塌陷骨折,可在胫骨平台前下方正常区域凿一孔洞,用骨膜起子顶起塌陷的骨块,使关节面平整。对骨缺损的,用自体骨或同种异体骨植骨。选用松质骨拉力螺钉或支持钢板进行固定。固定时需在镜下引导螺钉防止进入关节腔,调整螺钉拧入的松紧程度。
1.2.2关节内损伤的处理观察半月板是否有损伤,探针探及前交叉韧带的松紧度及剥开半月板,了解半月板下的胫骨平台骨折情况。本组38例半月板的游离边缘不同程度撕裂或损伤,镜下给予修补或部分切除。5例半月板嵌顿在骨折线内,半月板未损伤。9例前交叉韧带损伤，未作特殊处理，2例前交叉韧带断裂行一期修复。
2治疗结果
本组随访72例患者,时间3个月至2年,平均10个月。骨折平均3个月获得愈合,达到或近似达到解剖复位,膝关节活动度平均大于120度,无关节强直、膝内、外翻、感染等并发症。按雍氏评分标准[2],总分为10分,即关节稳定性4分,关节活动情况4分(关节活动达100度1分,伸直完全2分,屈曲完全1分),疼痛情况2分。评分后9分以上为优,8分为良,7分为可,6分以下为差。本组优60例,良12例,优良率100%。
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3讨论
手术指征：胫骨平台塌陷性骨折的治疗目前尚无统一标准。Honkonen认为平台向内或向外倾斜超过5度,压缩大于0.5cm,或胫骨髁宽度超过0.5cm是手术指征。还有学者认为,凡X线片能显示的塌陷均应给予复位,塌陷复位后下方的空腔用松质骨或人工骨充填。笔者认为,X线片上表现的平台塌陷在膝关节镜下均能清晰显示,从而存在镜下复位的可能,为避免日后发生创伤性关节炎等并发症,只要X线片显示有平台塌陷,均可手术治疗。除损伤严重的胫骨平台骨折外,平台塌陷性骨折均为膝关节镜下修复的适应证。膝关节镜下修复胫骨平台塌陷性骨折的优越性:①由于急性损伤期膝关节肿胀、疼痛明显,体格检查受到一定限制,而X线、CT、MRI均有一定程度的局限性,某些软骨或韧带损伤并不显影,术前难以确诊。通过膝关节镜检查,可及时发现病变,提高诊断的准确率,避免漏诊而延误治疗,影响关节功能的恢复。②创伤小,关节内干扰轻。传统的切开手术方法对膝关节创伤大,长时间暴露关节腔会增加感染机率,术后容易出现关节强直、切口感染等并发症,膝关节功能难以获得满意恢复。而镜下修复的方法对组织损伤小,关节内干扰轻,为术后早期关节活动创造了条件。③在关节镜直视下,塌陷的平台可获解剖复位。④相对X线下闭合复位的方法,关节镜下进行复位的同时,可对关节腔内伴发的游离骨或软骨碎片进行摘除,如合并半月板及关节韧带损伤,镜下可及时作出诊断及处理。⑤在关节镜手术过程中,持续的关节腔冲洗,可将腔内的积血、炎症介质、组织损伤碎块带出,从而降低患膝的炎症反应,在很大程度上减轻了致痛因素,减少关节发生感染的可能性,利于膝关节功能的恢复。总之, 在膝关节镜微创条件下治疗胫骨平台骨折是一种较为理想的方法,但是膝关节镜下治疗胫骨平台骨折并不能完全替代传统的手术方法,而是对其有益的补充。
参考文献
[1]侯筱魁,王友,史定伟,等.关节镜监护下治疗胫骨平台骨折.中华骨科杂志,1997,17(12):26
[2]王亦璁.膝关节外科的基础和临床[M].北京:人民卫生出版社,1999.171, 百拇医药(方雪冬)